平阳县人民政府办公室文件

平政办〔2018〕217号

平阳县人民政府办公室

关于做好平阳县2019年城乡居民

基本医疗保险工作的通知

各乡镇人民政府，县政府直属各单位：

为进一步完善我县城乡居民医疗保障制度，根据中央和省、市有关文件精神，现就做好我县2019年城乡居民基本医疗保险工作有关事项通知如下：

一、明确目标任务，巩固扩面成果

以惠民、利民、便民为出发点，结合我县医改工作目标要求，健全完善与我县经济社会发展水平、城乡居民需求相适应的城乡居民基本医疗保障制度。2019年力争实现基本医疗保险户籍人口全覆盖（各乡镇任务详见附件）。同时，实施分级诊疗医保政策，引导就医流向，促进医疗资源合理利用; 完善医保监管体系，强化医保基金管理，进一步规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长；进一步推进支付方式改革，继续实行总额预算控制下的按项目付费及按病种、按人头、按服务单元付费等相结合的复合式结算办法。

二、把握参保政策，明确筹资标准

（一）参保对象。具有本县户籍的未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民及其子女、已办理居住证明的非本地户口且未参加城镇职工基本医疗保险对象、全县中小学生。按户籍所在乡镇以户为单位统一办理参保手续，每户应参保人数以当地派出所户口簿所登记的人口数为准。

已参加并可以享受城镇职工基本医疗保险待遇的人员不得再参加城乡居民基本医疗保险。各乡镇要加强参保人员的身份确认工作，特别是企业就职人员的身份信息比对，防止重复参保和重复报销。

（二）筹资标准。2019年人均筹资标准850元，其中个人缴纳260元，各级财政补助590元。大病保险年初一次性按人均75元从城乡居民基本医疗保险基金中整体划拨。

城乡五保户、低保家庭、低保边缘户、持证残疾人、孤儿等困难群体以及新生儿的个人缴纳部分由县财政解决。

新生儿出生当年办理户口登记后，随父母自动获取参保资格，不需缴纳医保费即可享受当年城乡居民基本医疗保险待遇，自第二年起按规定缴纳城乡居民基本医疗保险医保费。

（三）缴费时间。个人缴费截止时间为2018年12月25日。

符合参保条件的复员军人、婚嫁迁入、归正人员、大学毕业生等中途参保人员可以在3个月内办理参保缴费手续，享受剩余月份的城乡居民基本医疗保险待遇。

（四）待遇享受时间。参保人员享受城乡居民基本医疗保险待遇的有效时间为一年，即2019年1月1日零时至2019年12月31日24时止。参保人员应当在医疗费用发生后1年内按规定提交报销材料（住院按出院时间）。参保人员住院期跨参保年度的，其医疗费用按出院日期划入相应的实施年度予以报销。

城乡居民医保参保人员缴费当年转为参加职工医保的，在缴费当月享受职工医保门诊统筹待遇，在连续缴满职工医保费6个月后的第7个月起享受职工医保住院统筹待遇，参加职工医保缴费6个月内发生的住院医疗费用按城乡居民医保的待遇执行。

三、完善医保政策，确保可持续发展

（一）明确城乡居民基本医疗保险待遇。

1.住院待遇。乡镇卫生院起付线为600元，政策范围内医疗费用报销比例为80%；县内县级医院起付线为900元，政策范围内医疗费用报销比例为70%；县外市内医院起付线为1300元，政策范围内医疗费用报销比例为50%；市外医院起付线为1300元，政策范围内住院医疗费用报销比例为40%。参保人员在平阳县外定点医疗机构就医的，就医之前未在医保经办机构办理转诊转院备案手续或者异地安置手续的，在原先同等报销比例的基础上下降5%的报销比例。

2.住院医疗费用最高限额标准。政策范围内医疗费用为15万元。

3.“各类恶性肿瘤的治疗”“器官移植后续治疗”“慢性肾功能衰竭（终末期肾病）的腹膜透析、血液透析”“系统性红斑狼疮的治疗”“再生障碍性贫血的治疗”“血友病的治疗”“精神分裂症治疗”“重症情感精神障碍治疗”“儿童孤独症”“肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）”等十种特殊病种门诊医疗待遇视同住院。

4.符合计划生育政策的参保妇女，因住院分娩发生的医疗费用按城乡居民基本医疗保险住院政策报销。

5.社区卫生服务中心（乡镇卫生院）政策范围内门诊医疗费用报销比例从40%调整为50%；县级医院政策范围内门诊医疗费用报销比例为20%，未从基层转诊的为15%；每人每年普通门诊最高支付800元。参保人员的普通门诊就诊应刷卡实时结算，原则上不办理手工报销。

急诊参保患者医治无效死亡的，产生的急诊医疗费用先行自费后，凭医院证明按住院待遇政策予以报销。

（二）完善大病保险制度。大病保险起付标准为3.26万元。年度内参保人员因住院（含特殊病种门诊）医疗费用按规定报销后，个人累计负担的合规医疗费用（含省市规定纳入大病支付范围的特殊药品），超过起付标准3.26万元以上至32.6万元（含）部分纳入大病保险支付范围，高于起付标准且低于起付标准5倍（含）部分，报销比例为60%；高于起付标准5倍且低于起付标准10倍（含）部分，报销比例为70%。同时继续巩固儿童白血病、先天性心脏病的医疗保障工作。

（三）扎实做好参保人员的健康体检。县卫生计生部门负责做好健康体检工作的布置和安排，指导各乡镇和承检医疗机构做好健康体检工作，县人力社保部门做好健康体检经费的核拨工作。各乡镇人民政府要切实负责做好参保居民健康体检的宣传、动员、组织等工作，各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）要切实承担起参保居民的健康体检任务，确保体检质量，圆满完成省、市下达的体检任务，确保60岁以上老年人体检率达到65%以上，中小学生、儿童体检率达到90%以上，其他成年人两年体检一次。参保人员的体检工作是各乡镇人民政府和社区卫生服务中心的共同任务，县人民政府将按要求对体检的组织者、承担者完成任务情况进行考核。各体检单位对体检中发现的疾病和异常情况，要提出医学建议并提供必要的后续服务。要结合社区卫生服务工作，积极发挥社区责任医生的作用，对患有慢性疾病等重点对象实行上门跟踪服务，建立完整的城乡居民健康档案，实现健康档案电脑化管理。

四、加强政策宣传，切实做好参保筹资工作

（一）加强政策宣传。各乡镇人民政府、县有关部门要进一步加大宣传力度，不断提高群众参保意识、互助互济意识，提高群众参保积极性。充分发挥社区、村（居）等一线组织机构的作用，深入细致做好城乡居民基本医疗保险的宣传、动员和参保筹资等工作，实现基本医疗保险户籍人口全覆盖。县教育部门要做好在校学生参保的宣传和比对工作，使每一位学生（包括幼儿园儿童）都能到社区办理参保缴费登记手续。

（二）按计划保质保量完成参保筹资工作任务。各乡镇人民政府要集中力量、全力以赴地做好参保筹资工作。

2018年 12月25日前,各乡镇人民政府要完成2019年城乡居民基本医疗保险个人筹资工作，收缴的资金要及时上交城乡居民基本医疗保险基金专户。

2019年1月15日前，各乡镇人民政府要完成参保人员信息录入、校对等工作。

2019年3月20日之前，将个人参保筹资款全部上交到城乡居民基本医疗保险基金专户。

（三）规范参保筹资工作。各乡镇人民政府要及时做好社区、村（居）参保筹资工作人员的培训，完善和规范参保筹资流程，认真细致做好参保缴费登记、信息录入、校对等工作，确保缴费登记和信息录入名单一致，防止出现差错和漏登漏报情况，并且将收缴的资金及时存入指定账户，严禁资金滞留和挪用，确保筹集资金安全。

五、推进医保付费方式改革，控制医疗费用增长

努力控制医疗费用不合理增长，大力推进医保付费方式改革，实行总额预算控制下的按项目付费及按病种、按人头、按服务单元付费相结合的复合式结算方法。在医共体医保总额预算管理的基础上，积极推进多种形式相结合的医保支付方式改革。

六、规范医疗服务，加强定点医疗机构管理

根据《温州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办理规程》（温人社发〔2017〕132号）、《温州市基本医疗保险挂床住院认定标准》（温人社发〔2016〕231号）、《关于转发温州市基本医疗保险医师服务资格管理办法的通知》（平人社〔2014〕218号）等文件要求，申请医保定点的医疗机构和药店都要按文件规定进行资格认定和协议管理，两定单位要加强内部管理，严把入（出）院关,严格掌握治疗、手术指征和标准，要合理检查，合理开药，合理治疗，杜绝开大方、乱检查和冒名顶替、挂床住院等医保违规问题的发生，防止过度医疗。医务人员必须检查核对参保人员的市民卡及能够证明其本人身份的有关证件，确保人、卡、证相符。建立健全疾病检查、治疗、用药的规范、制度和自律机制，为参保人员提供优质的医疗服务，确保参保患者得到及时有效的医疗救治，自觉接受县城乡居民基本医疗保险经办管理机构的监督。

医保经办机构要完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。完善医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。通过协议实行动态管理，健全城乡居民基本医疗保险定点医疗机构的准入和退出机制；医保基金监管稽核机构负责做好对医保定点单位的日常医保稽核和监管，对发现的骗保欺诈套保等医保违规问题要积极进行稽核查处，还要继续开展医保专项巡查，整顿和规范医疗保险秩序，严厉打击骗取、套取医保基金违法违规行为。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。

七、健全监管机制，确保基金安全

县财政、县人力社保部门要认真履行职责，严格执行城乡居民基本医疗保险财务、会计制度，加强基金筹集、拨付、使用等关键环节的管理，确保基金及时足额到位，严格基金支出管理，做到封闭运行，专款专用。当城乡居民基本医疗保险基金不足支付时，由县财政安排解决，统一划入城乡居民医保基金财政专户。坚持县、乡镇、村三级定期公示制度，完善监督举报制度，建立核查、反馈机制，充分发挥社会和舆论的监督作用。县税务部门要提早介入城乡居民医保筹资工作，确保2019年城乡居民医保费征管职责顺利划转。县卫生计生部门要加强对医疗机构的管理，严格控制医疗费不合理增长，指导医疗机构做好医疗服务工作，督促医疗机构遵守医保政策规定。县审计部门要把城乡居民基本医疗保险基金的收支和管理情况纳入年度审计计划，提前介入、全程审计，杜绝违规、违纪、违法情况发生。

八、加强经办机构队伍建设，提高信息化管理水平

加强对各级城乡居民基本医疗保险经办机构的建设，根据工作需要落实好城乡居民基本医疗保险经办机构的人员，进一步充实经办机构力量；建立健全各项内部管理、考核制度，加强业务培训，提高经办人员素质和工作效率。县医保办要加强对各乡镇城乡居民基本医疗保险经办机构工作的协调和指导，为参保人员提供优质高效的服务。

进一步加大信息化建设力度，提高城乡居民基本医疗保险信息化管理水平，进一步做好县本级的阳光医保监管平台建设，完善跨省异地就医结算系统。

附件：2019年度各乡镇城乡居民医保参保任务数

                         平阳县人民政府办公室

                     2018年12月31日

（此件公开发布）