序号

材料名称

来源渠道

来源渠道说明

材料类型

材料形式

纸质材料份数

纸质材料规格

材料必要性

是否容缺

受理标准
（审核标准）

要求提供材料的依据

备注

1

拖拉机和联合收割机驾驶证业务申请表

申请人自备

原件

纸质或电子

1

A4

必要

否

符合形式审查

《拖拉机和联合收割机驾驶证管理规定》（农业部令2018年第3号）第二十五条 驾驶人户籍迁出原农机监理机构管辖区的，应当向迁入地农机监理机构申请换证；驾驶人在驾驶证核发地农机监理机构管辖区以外居住的，可以向居住地农机监理机构申请换证。申请换证时应当填写申请表，提交驾驶人身份证明和驾驶证。

2

申请人身份证

政府部门核发

公安部门

原件或复印件

纸质

1

身份证原件审验

必要

否

符合形式审查

3

原驾驶证

政府部门核发

省外农业农村部门

原件

纸质

1

原件审验

必要

否

符合形式审查

4

原驾驶证档案

政府部门核发

省外农业农村部门

原件

纸质

1

原件审验

必要

否

符合形式审查

邮寄

5

近期免冠白底照片

申请人自备

原件或复印件

电子

2

1寸

必要

否

符合形式审查

受理岗签章

档案编号

申请人信息

姓名

性别

出生日期

国籍

身份证明名称

号码

（照片）

住址

联系

电话

移动电话

邮政编码

固定电话

申请业务种类

申领

□初次申领

□增加准驾机型

申请准驾机型代号

□G1  □G2  □K1  □K2  □L  □R  □S

现准驾机型代号

□G1  □G2  □K1  □K2  □L  □R  □S

换证

□有效期满

新有效起始日期

新有效截止日期

□转出

转出原因

□户籍迁出  □外地居住

转入地监理机构

□转入

转入原因

□户籍迁入  □本地居住

原档案编号

□身份信息变化

信息内容

变更后的内容

□证件损毁

损毁原因

□火烧  □水浸  □其他：

补证

□补证

补证原因

□丢失  □灭失  □其他：

注销

□注销

注销原因

恢复

□恢复驾驶资格

准驾机型代号

□G1  □G2  □K1  □K2  □L  □R  □S

记分

□记分考试

准驾机型代号

□G1 □G2 □K1 □K2 □L □R □S

周期记分

分

更正

□记载事项更正

更正内容

申请方式

□本人申请

□监护人申请

□委托代理申请

委托

代理

姓名（名称）

联系电话

身份证明名称

号码

申告的义务和内容

拖拉机、联合收割机驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：

（一）有器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病的；

（二）3年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满3年，或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除的；

（三）吊销驾驶证未满2年的；

（四）驾驶许可依法被撤销未满3年的；

（五）醉酒驾驶依法被吊销驾驶证未满5年的；

（六）饮酒或醉酒驾驶造成重大事故被吊销驾驶证的；

（七）造成事故后逃逸被吊销驾驶证的；

（八）法律、行政法规规定的其他情形。

上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。

拖拉机和联合收割机驾驶证申请人及代理人对申请材料的真实有效性负责。

申请人签字：

年     月     日

代理人/监护人签字：

年     月     日

受理岗签章

档案编号

申请人信息

姓名

王二

性别

男

出生日期

1977.1

国籍

中国

身份证明名称

身份证

号码

3

3

0

1

2

4

1

9

7

7

0

1

1

2

1

2

3

0

（照片）

住址

浙江省台州市黄岩区二龙镇龙王村

联系

电话

移动电话

13211487974

邮政编码

固定电话

申请业务种类

申领

□初次申领

□增加准驾机型

申请准驾机型代号

□G1  □√G2  □K1  □K2  □L  □R  □S

现准驾机型代号

□G1  □G2  □K1  □K2  □L  □R  □S

换证

□有效期满

新有效起始日期

新有效截止日期

□转出

转出原因

□户籍迁出  □外地居住

转入地监理机构

□转入

转入原因

□户籍迁入  □本地居住

原档案编号

□身份信息变化

信息内容

变更后的内容

□√证件损毁

损毁原因

□√火烧  □水浸  □其他：

补证

□补证

补证原因

□丢失  □灭失  □其他：

注销

□注销

注销原因

恢复

□恢复驾驶资格

准驾机型代号

□G1  □G2  □K1  □K2  □L  □R  □S

记分

□记分考试

准驾机型代号

□G1 □G2 □K1 □K2 □L □R □S

周期记分

分

更正

□记载事项更正

更正内容

申请方式

□本人申请

□监护人申请

□委托代理申请

委托

代理

姓名（名称）

联系电话

身份证明名称

号码

申告的义务和内容

拖拉机、联合收割机驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：

（一）有器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病的；

（二）3年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满3年，或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除的；

（三）吊销驾驶证未满2年的；

（四）驾驶许可依法被撤销未满3年的；

（五）醉酒驾驶依法被吊销驾驶证未满5年的；

（六）饮酒或醉酒驾驶造成重大事故被吊销驾驶证的；

（七）造成事故后逃逸被吊销驾驶证的；

（八）法律、行政法规规定的其他情形。

上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。

拖拉机和联合收割机驾驶证申请人及代理人对申请材料的真实有效性负责。

申请人签字：

年     月     日

代理人/监护人签字：

年     月     日