CPYD01-2019-0035

平阳县人民政府办公室文件

平政办〔2019〕144号

平阳县人民政府办公室

关于做好平阳县2020年城乡居民基本医疗保险工作的通知

各乡镇人民政府，县政府直属各单位：

为进一步完善城乡居民基本医疗保障（以下简称城乡居民医保）制度，确保城乡居民医保工作可持续性开展，根据《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅关于印发2019年城乡居民基本医疗保障工作实施方案的通知》（浙医保联发〔2019〕15号）、《温州市人民政府关于印发温州市全民基本医疗保险办法的通知》（温政发〔2018〕1号）精神，结合本县实际，现就做好2020年度我县城乡居民医保工作有关事项通知如下：

一、参保范围

（一）本县内的下列人员应参加城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）：

1.具有本县户籍的非从业人员；

2.本县大中专院校（含技校）在册学生及中小学、幼儿园的在册学生儿童；

3.本统筹区内持有居住证且选择参加城乡居民基本医疗保险的人员；

4.国家、省、市规定的其他人员。

（二）符合参保条件的退役军人、婚嫁迁入、归正人员、大学毕业生以及未能按规定一次性补足规定年限职工医保费的退休参保人员等人员可以在3个月内办理参保缴费手续，缴纳当年度城乡居民医保费后，从缴费次月起享受剩余月份的城乡居民医保待遇。

（三）新生儿父母一方参加本县城乡居民医保的，新生儿不需缴纳当年度城乡居民医保费，从第二年起按规定缴纳城乡居民医保费；父母双方均没参加本县城乡居民医保的新生儿需全额缴纳当年度城乡居民医疗保险费的个人缴费部分，新生儿当年参保后按以下规定享受城乡居民医保待遇：

1.出生 3 个月内办理参保手续的，即可享受当年度城乡居民医保待遇；

2.出生 3 个月之后办理参保手续的，从参保（缴纳）次月起享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。

（四）城乡居民医保参保人员缴费当年转为参加职工医保（职工医保一档，下同）的，在缴费当月享受职工医保门诊统筹待遇，在连续缴满职工医保费6个月后的第7个月起享受职工医保住院统筹待遇，参加职工医保缴费6个月内发生的住院医疗费用按城乡居民医保的待遇执行。参保人员达到国家法定退休年龄时，其本县原城乡居民医保缴费年限按5年折1年的标准折算为职工医保缴费年限。其中，学生儿童参加城乡居民医保，其城乡居民医保缴费年限不能折算为职工医保缴费年限。

二、筹资标准

2020年度我县城乡居民医保筹资标准为1150元/人（含大病保险），其中各级财政补助800元/人，个人缴纳350元/人。

特困供养人员、低保家庭、低保边缘户、持证残疾人、孤儿等困难群体和现役军人父母以及符合免缴条件的新生儿的个人缴纳部分由县财政解决，其城乡居民医保费由县财政全额补助。

三、筹资方式及期限

（一）医保年度。2020年1月1日至2020年12月31日为我县2020年城乡居民医保和大病保险实施年度。

（二）筹资方式。实行城乡居民医保费由以银行账户批扣为主的多渠道缴款方式。各城乡居民需在规定时间内办理银行账户批扣缴款，或通过各税务局（所）办税窗口、银行窗口、支付宝城市服务和web端等方式缴款。

（三）筹资期限。2020年城乡居民医保筹资参保的个人缴费期限为发文之日起至2019年12月25日，逾期原则上不予办理。

2020年1月10日前，各乡镇人民政府要完成参保人员信息校对等工作。

2020年3月31日前，县医保局和县税务局对未缴费的个人数据进行清理核销。

（四）参保公示。各乡镇完成参保数据录入后，要及时按村（居）打印参保人员名册，在村（居）公示栏内公示7天，接受群众监督核对。

已办理银行批扣以及其它非现金缴纳的参保人员，非个人原因未到账成功的，查明原因后给予补办。

四、待遇保障

在一个医保年度内，参保人员发生符合基本医疗保险规定范围的费用纳入报销范围。

（一）普通门诊医疗待遇。

1.门诊统筹起付标准。城乡居民医保基金门诊统筹起付标准为100元。其中，已实施国家基本药物制度的社区卫生服务机构，不设起付标准。一个医保年度内设一次门诊起付标准。起付标准以下的门诊医疗费用，由个人自负；超过起付标准至最高限额1500元以下的部分，按以下比例支付：

（1）在政府举办的基层医疗机构就医的，城乡居民医保基金支付50%，个人自负50%；

（2）在本县内其他定点医疗机构就医的，城乡居民医保基金支付35%，个人自负65%。

2.门诊慢性病病种暂定为高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）、高脂血症、癫痫等14种。按以下比例支付：

（1）在政府举办的基层医疗机构就医的，城乡居民医保基金支付60%，个人自负 40%，其中肺结核基层门诊报销比例为70%，个人自负30%；

（2）在本县内其他定点医疗机构及定点零售药店就医的，城乡居民医保基金支付35%，个人自负65%。

（3）高血压、糖尿病等两病门诊费用在县级医院及民营医疗机构就医的，城乡居民医保基金支付50%，个人自负50%。

其他按照《关于印发

3.超过最高限额的门诊医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。

（二）住院医疗待遇。

1.最高限额。医保年度内符合基本医疗保险规定范围的住院费用最高限额为20万元。

2.起付标准。一个医保年度内设一次住院起付标准，具体为：县内乡镇卫生院为300 元，县内县级医院（含民营医疗机构）400元，县外700元。

参保人员年度内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。

3.支付比例。参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院累计医疗费用，起付标准以下部分，由个人自负；超过起付标准至最高限额以下的医疗费用，城乡居民医保基金按以下比例支付：

（1）在县内乡镇卫生院住院的，城乡居民医保基金支付85%，个人自负15%；

（2）在县内县级医院（含民营医疗机构）住院的，城乡居民医保基金支付75%，个人自负25%；

（3）在县外市内住院的，城乡居民医保基金支付50%，个人自负50%；

（4）在温州市外医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付40%，个人自负60%。

参保人员因病情需要转县外住院的，需辖区内二级以上医疗机构出具转诊证明书。未按规定转诊或办理异地安置手续的，支付比例在原有基础上，下降5个百分点。

4.超过最高限额的住院医疗费用，统筹基金不予支付。

5.符合政策生育的参保妇女，因住院分娩发生的医疗费用按城乡居民基本医疗保险住院政策报销。

（三）特殊病种门诊医疗待遇。

城乡居民医保特殊病种门诊范围按以下规定执行，待遇标准视同住院，其医疗费用列入统筹基金支付范围，具体病种为：

1.各类恶性肿瘤的治疗；

2.器官移植后的抗排异治疗；

3.肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

4.系统性红斑狼疮的治疗；

5.再生障碍性贫血的治疗；

6.血友病的治疗；

7.精神分裂症治疗；

8.重症情感性精神障碍治疗；

9.肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）；

10.儿童孤独症治疗。

（四）因急症在医疗机构急诊室抢救无效死亡的，其产生的急诊医疗费用按住院报销比例予以报销；因紧急情况需在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，先由个人垫付后，由用人单位或者个人按有关规定到医保经办机构审核结算，待病情稳定后转入定点医疗机构就医，按规定报销医疗费用。

（五）参保人员不得重复享受基本医疗保险待遇，已享受本县范围外的其他地区基本医疗保险待遇的，其医疗费用本县医保基金不予支付。已参加职工基本医疗保险或县外基本医疗保险的参保对象，个人缴纳的医保费不予退还。

（六）参保人员应当在医疗费用发生后1年内按规定提交报销材料（住院按出院时间）。参保人员住院期跨参保年度的，其医疗费用按出院日期划入相应的实施年度予以报销。对在两个参保年度之间跨年度连续住院的医疗费用，按出院时的年度为准进行报销。

五、大病保险

2020年度大病保险起付标准为23500元，参保人员在一个医保年度内因住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，经基本医疗保险报销后超过起付标准至起付标准15倍以下的合规医疗费用，大病保险基金支付60％。特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员和其他建档立卡低收入农户等贫困人群,起付线降低50%,支付比例提高5个百分点,取消上述人群大病保险封顶线 ,进一步减轻大病贫困人群医疗负担。具体规定按照《关于进一步健全大病保险制度的通知》（温医保发〔2019〕11号）文件执行。儿童白血病和先天性心脏病按照《浙江省提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平实施方案》执行。

六、工作要求

（一）加强宣传，精心组织。

1.加强政策宣传。各乡镇人民政府、县有关部门要进一步加大宣传力度，不断提高群众参保意识、互助互济意识，提高群众参保积极性。充分发挥社区、村（居）等一线组织机构的作用，深入细致做好城乡居民基本医疗保险的宣传、动员和参保筹资等工作，县税务局及相关单位采取多种渠道积极配合宣传。

2.保质保量完成参保筹资工作。各乡镇人民政府要集中力量、全力以赴地做好参保筹资工作，全面完成本辖区各类参保人员参保信息的审核、录入，做好征缴、催缴工作，实现基本医疗保险户籍人口全覆盖。同时做好社区、村（居）参保筹资工作人员的培训，完善和规范参保筹资流程，认真细致做好参保公示及校对等工作，防止出现差错和漏登漏报情况。

（二）分工合作，共同监管。

县医保局、县卫健局等单位要发挥职能作用，严格控制医疗费用不合理增长,要积极采取有效措施，提高基层就诊率。县税务部门履行城乡居民医保费征管职责，完善多渠道征收的征缴新模式，确保2020年城乡居民医疗保险费征缴顺利推行。县公安局要协助县医保局和各乡镇梳理提供本县户籍人员相关基础数据信息。县人武部、县民政局、县农业农村局、县残联等部门以及其他特殊困难人员认定部门要认真做好各类个人缴费部分享受财政资助人员名单的整理、核对，确保人员名单信息的真实、准确、完整，并按时提供给县医保局和各乡镇。县教育局做好在校学生和幼儿园在托儿童的参保动员和宣传工作。县财政局要积极做好资金预算安排，定期及时拨付医保资金，要把基金全部纳入财政专户管理和核算，实行收支两条线管理，并负责解决城乡居民医保的亏损资金。县审计局要把基金的收支和管理情况纳入年度审计计划，提前介入，全程审计。

（三）防范骗保，建立诚信。

县医保局要加强经办机构人员队伍和制度建设，完善报销流程，加强参保人员住院信息真实性的稽核力度，防范骗保事件发生。完善定点医疗机构管理，建立健全准入和退出机制，规范和强化医保协议，实行动态管理，建立健全诚信体系。积极完善医保协议医生制度，探索建立医保医生信用体系建设，对违反制度造成不良后果的协议医生，要暂停或取消其协议资格，对参与骗保的就诊医生及有关工作人员，按照有关规定从严处理。县法院、县检察院、县公安局等有关部门，要积极配合县医保局开展工作，建立多部门联合打击骗保事件的联动机制，加大对骗保事件的查处、追缴力度，保障医保基金安全。对核查属实的出借、转让或冒用市民卡就医套取医保资金或伪造处方、病历、费用票据等骗取医保资金等违法行为的相关人员，依法依规处理；构成犯罪的，移交县公安、司法部门，依法追究刑事责任。

七、其他

本通知自2020年1月1日起实施。本通知执行过程中，如上级出台新的规定，按新规定执行。《平阳县人民政府办公室关于做好平阳县2019年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（平政办〔2018〕217号）文件于2020年1月1日废止。

附件：2020年度各乡镇基本医疗保险参保任务数

  平阳县人民政府办公室

                                2019 年12月1日

（此件公开发布）

附件

2020年度各乡镇基本医疗保险参保任务数

说明：1.总人口数来源于浙江省全民参保登记管理系统（与省公安厅数据同步）；

2.“总参保任务数”是指：我县城乡居民医保筹资人数与参加县外城乡居民医

保人数、参加职工医保人数之和，为确保我县户籍参保率达到99%以上，以

户籍总人口数的99.8%为目标任务数。

抄送：县委各部门，县人大常委会、县政协办公室，县人武部，县法院，县检察院，各人民团体。

平阳县人民政府办公室                    2019年12月1日印发