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温州首款政府引导商业补充医保“温州益康保”上线
发布日期:2021-03-02 11:08:09浏览次数: 来源:温州日报 字体:[ ]

医疗保障是关乎百姓民生福祉的重大课题。3月1日下午,首款由政府引导的全民商业补充医疗保险产品“温州益康保”上线新闻发布会在市人民大会堂举行。

为进一步减轻百姓就医负担,避免因病返贫,今年1月,温州响应《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和浙江省医疗保障厅等4部门发布的《关于促进商业补充医疗保险发展 进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》号召,结合实际,市医保局、市财政局、市农业农村局、市金融办、市税务局和银保监温州监管分局等六部门联合制定发布了《温州市全民商业补充医疗保险实施方案》(以下简称“实施方案”),落实全民商业补充医疗保险制度,推进全民商业补充医疗保险全面覆盖,“温州益康保”应运而生。

为鼓励实现全民覆盖,仪式上,市政府为全市15.5万多名困难群众统一购买“温州益康保”,由中国人保财险温州市分公司和中国人寿温州分公司代表共保体接受投保。

补充医疗保险 

构建多层次健康保障体系

医疗保障体系关乎民生,目前,我国已形成“基本医疗保险+大病保险+医疗救助+商业医疗保险”的多层次健康保险体系,其中,商业补充医疗保险是重要组成部分。但由于普通的商业医疗保险门槛高、保费高,即使是在保险投保氛围较为浓厚的温州,商业医疗保险参保比例仍然较低。当前,我市逐步迈入老龄化社会,慢性病、重特大疾病发病率走高,相对而言,医保法定报销之外的就医费用仍然是患者的较大负担。

“温州益康保”的上线,为温州全市人民带来了“福利”,据医疗保障局局长彭魏滨介绍,“温州益康保”具有投资门槛低、缴费方便、性价比高、含金量足、结算理赔快等五项优势,希望其为温州打造中国最具幸福感城市注入新动力、增加新活力。

作为该产品共保体的代表之一,中国人保财险温州分公司总经理何彬在仪式上表示,将全力做好“温州益康保”的具体实施工作,持续深入基层、农村和企业,畅通线上线下投保渠道。

据悉,“温州益康保”实行市级统筹管理,只要是本市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人均可参保。与大部分市场上现有的商业医疗保险不同,“温州益康保”不设年龄、职业、健康状况、既往病史等投保限制条件,保费统一为每年180元,全年最高保额达365万元。不同于一般商业医疗保险,当前新推出的全民商业补充医疗保险更具普惠性。实施方案明确“政府引导,专业运作”“企业以保本微利为运营导向”。商业补充医疗保险由市级统筹管理,统筹标准、待遇水平、经办管理、服务保障和资金核算等,全都由市医疗保障部门会同相关部门和承办机构确定。购买“温州益康保”后,意味着投保人在基本医保和大病保险报销之余,还可以按规无缝衔接商业补充保险获得赔付,可以大大减轻医疗支出负担。

该产品由中国人保财险温州市分公司、中国人寿温州分公司为主承保单位,太保寿险温州中心支公司、平安养老险温州中心支公司和大地保险温州分公司共同承保。

向重特大疾病倾斜

住院、门诊全覆盖

几十万乃至上百万元的医疗费,对很多人来说是不堪承受之重。一场大病,往往会成为拖垮整个家庭的导火索。在政府引导下,“温州益康保”向重特大疾病倾斜,着力化解因病致贫、因病返贫问题。

据介绍,“温州益康保”产品保障期限一年,年保费180元,保额最高达365万元,保障范围包含了医保政策内住院(含特殊病种门诊)合规费用、医保政策外住院(含特殊病种门诊)合理费用、医保目录内门诊药品费用、特殊病种特药和罕见病专项药品费用。

比如,产品责任一:医保政策内住院(含特殊病种门诊)费用保额达180万元,在大病起付线后零免赔,赔付比例高达80%;产品责任二:医保政策外的住院(含特殊病种门诊)费用保额达120万元,保障内容不仅包含了药品,考虑到一些长期治疗所需医疗器械也是一笔不小的费用,还加入了如血液透析器、血液过滤器两种自费材料,2万元免赔额,按60%比例给付。

相较其他城市推出的商业补充医保产品,“温州益康保”的特色还在于设置了优厚的豁免条款。对于上述责任一或责任二任一费用经“温州益康保”单项责任赔偿金额超过10万元的,还可以豁免对应起付资金。

住院之外,医保目录内门诊药品也在“温州益康保”的保障范围。医保目录内门诊药品的最高保额达10万元,给付比例为30%。

零门槛投保

联网一站式理赔

得益于政府引导,市级统筹管理,“温州益康保”无论从门槛、投保和理赔角度都具有一定优势。

从门槛来看,“温州益康保”大大放宽了投保人条件,几乎是零门槛。一般商业健康险对投保人的年龄和健康状况都会有所要求,有的直接限制年龄,对有既往病史的不予投保;或者是针对不同情况设置不同的保费,往往年纪越大,保费越高。但是,“温州益康保”对投保人只有本市基本医保参保这一个前置条件,而且保费不分级,全部为180元/年。

从投保来看,“温州益康保”支持线上操作,而且可以直接使用个人医保账户支付保费。只要医保个人账户历年结余金额足够支付,投保人就可以只用医保余额进行支付,而且还能用自己的账户余额为直系家属购买,实现医保个账保全家。

从理赔来看,“温州益康保”实现一站式结算,赔付手续更便捷。一般商业健康险需要投保人先行垫付费用,再提供发票通过审核后报销。为响应政府“最多跑一次”改革,“温州益康保”的赔付可在指定定点医院直接结算,通过一站式服务,甚至直接实现“零次跑”。

随着首款政府引导全民商业补充医保产品“温州益康保”的上线,我市医保产品供给进一步得到丰富。对于普通市民而言,医保“双保险”越来越触手可及。

“温州益康保”答记者问

1、记者:购买“温州益康保”有什么限制吗?什么人都可以购买吗?

答:只要是温州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员都可投保,我们平时所说的“农保”就属于城乡居民基本医疗保险。也就是说,没有年龄、健康状况、既往病史、职业类别限制,无需体检,无需健康告知,且没有居住地和户籍限制。但每人限购一份,也可以为直系亲属(父母、配偶、子女)购买。

2、记者:什么时候可以购买这个保险?可以保障多久?产品有等待期吗?

答:从今天发布到4月30日之间均可购买。该产品保障期为1年。首年保障期是2021年1月1日到2021年12月31日。明年需要续保后享受保障。2021年首次参保或连续参保没有等待期。也就是说,虽然是今年3月以后投保,但在今年1至3月之间发生的相应医疗费用也在保障范围内。

3、记者:“温州益康保”把“重病起付0免赔”作为产品特点,但详细保障条款里面是有免赔额(起付线)的,“重病起付0免赔”如何理解?

答:具体来看,不同保障内容的免赔额不同。医保政策内住院及特殊病种门诊合规费用保障在大病起付线后0免赔;医保政策外住院及特殊病种门诊合理费用保障的免赔额为2万元;上述两项,任一项“温州益康保”的赔付金额超过10万元的,可以豁免对应起付线资金。保重病保大病,解决因病致贫、因病返贫问题。

4、记者:购买(投保)“温州益康保”可不可以刷医保卡?什么是“一站式理赔”?

答:投保“温州益康保”支持多种支付方式,包含医保个人账户历年结余资金为本人及其直系亲属缴纳保费。但在支付过程中,根据医保个账管理要求,需要对个账缴费人姓名、身份证进行同一人校验,且医保个人历年账户余额足够支付保费,否则将会导致支付失败。根据不同保障内容,“温州益康保”可以直接在指定定点医疗机构逐步实现实时结算,不需要另外向保险公司申请理赔。

5、记者:意外事故(非疾病)导致的医疗费用可以报销吗?如果已经购买了其他保险产品,再买“温州益康保”,报销顺序是怎样的?

答:因意外伤害(非第三方责任)在指定医疗机构就医所产生的医疗费用,符合理赔标准就可以报销,应当由第三方负责的医疗费用“温州益康保”不予承担。“温州益康保”的待遇核算在享受社会医疗保险待遇(包括职工医保、城乡居民医保、大病保险等)后进行,其他商业保险报销顺序由被保险人自行选择。

6、记者:如果对相应问题还有疑问,或者理赔遇到问题,可以去哪里咨询?

答:(1)咨询方式:参保人可关注“温州益康保”公众号、或者致电专属服务热线: 0577-88681111,88880009,也可致电人保财险95518、中国人寿95519、太平洋人寿95500、平安养老95511、大地财险95590咨询。

(2)服务窗口:承办公司全市各个行政区均设有“温州益康保”保险服务网点。

记者 林迎颖

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