平民〔2021〕134号

为进一步加快我县康养服务体系建设，构建幸福颐养标杆区，根据省委省政府《关于加快康养体系建设推进养老服务发展的意见》和县委县政府《关于加快康养体系建设打造幸福颐养标杆区的实施意见》精神，以列入省民政厅养老服务数字化改革试点单位为契机，开展康养联合体场景试点工作。

一、总体目标

按照“先行先试、以点带面、积极探索”的原则，选择水头镇德榕山庄、平阳养和养老院、麻步镇养老服务中心先行试点，整合医疗、医保、养老、残疾康复等资源，通过打造“一张业务清单、两套评估标准、三类数据归集、四种场景应用”模式，为服务对象提供出院后护理、稳定期康复等服务，构建以健康养老为核心、以适度医疗为支撑、以功能康复为重点的康养联合体，于2021年底前建成3个以上可复制、可推广的康养联合体建设“平阳样板”。

二、工作任务

（一）梳理康养服务项目清单

将康养联合体核心业务分为医疗服务、康复服务、居家服务和养老服务等四大类，具体包括：提供“双向”转诊绿色通道、后期康复治疗和跟踪随访、家庭医生签约、老年人能力评估、康复知识培训普及、家庭床位适老化改造和服务、康复设备租售、助餐服务、照护指导、机构预约入住、挂号预约、远程诊疗等服务。

（二）健全康养服务评估体系

1.老年人能力综合评估标准。根据《关于印发<平阳县老年人能力综合评估实施办法（试行）>的通知》（平民〔2021〕28号），从生活活动能力和认知能力两个方面，对老年人进行评估，设定能力完好、轻度受损、中度受损、重度受损四个等级，建立老年人健康管理和康养需求数据库，对符合康复护理服务条件的老年人提供分级照护。

2.康养联合体“五有”标准数字化评价体系。将创建康养联合体的机构按照“大中型养老机构设施”“敬老院和卫生院两院合一机构设施”“乡镇居家养老服务中心设施”进行分类，制定设施场所、康养器材、人才队伍、服务标准、数据平台五大方面的建设标准，以标准化助推康养联合体建设（详见附件1）。

（三）加强康养服务数据归集

1.强化康养供需信息归集。依托“浙里养”和“温州市民卡”“温州市民卡APP”平台，发布养老机构服务内容、收费标准、空余床位、VR实景展示等信息，方便辖区老人及家属实时获取。

2.推进康养服务数字监管。依托“浙里养”对政府购买康养服务进行详细记录，包括时间、地点、费用、服务者等信息，方便康养联合体绩效分析和监管。

3.打通服务和转介数据壁垒。打通“合作医院-养老机构-家庭养老床位”之间的康养数据壁垒，通过康复对象电子、实体市民卡，即可实现体检、治疗、康复等数据实时共享。

（四）拓展康养服务应用场景

1.康复转介应用。建立康养联合体“合作医院-养老机构-家庭养老床位”一体化的转介工作机制。

合作医院：（1）要为养老机构提供“双向”转诊绿色通道；（2）要对康复对象开展体适能评估，根据评估结果决定是否将其转回养老机构进行后期康复治疗和跟踪随访；（3）要实行家庭医生签约定期巡诊工作机制，加强健康管理，共同做好康养服务工作。

养老机构：（1）对从合作医院转介来的康复对象进行身体能力评估、老年人体适能评估，并建立“一人一档”健康档案。（2）要主动对接合作医院主治医生共同为康复对象制定个性化的健康管理方案以及具体的实施计划，包括定期评估、就医用药、营养与饮食、运动指导、生活方式等。（3）康复期间，养老机构要认真做好对象康复情况和康复效果记录；根据服务对象康复情况及时联系合作医院调整和优化康复处方；定期向康复对象家属反馈康复对象康复情况，做好康复效果评价和分析。（4）若病情出现恶化，经康养医师团队与家属协商同意后，及时将康复对象转介合作医院住院治疗。（5）针对半失能、失能、失智老人家庭照护者开展家庭照护技能培训，具体包括老年人日常护理、安全防范及应急处置、康复护理、生活照料等内容。同时，康养联合体要开展康复保健培训。对老年人、康复服务对象等开展疾病预防、保健基本常识、康复技能讲座等宣传教育培训，加强未病防治、失能失智延缓等预防性工作。

家庭养老床位：（1）经合作医院复诊达到返家护理条件的康复对象，养老机构可根据对象实际照护需求，选派有资质的服务人员，提供专业规范的机构式照护服务，使老年人家中的床位成为具备照护功能的床位。（2）养老机构要指导家庭照护者（康复对象家属、保姆等）为康复对象制定合理的健康管理计划，帮助其建立良好的生活习惯和方式。（3）由养老机构对康复家庭开展居家环境适老化改造，配置照护服务所需的护理床、康复器具、移动辅具等设施设备，安装离床感应、体征监测、紧急呼叫等基本智能设备。

2.医养场景应用。以全国首批老龄健康医养结合远程协同服务试点——平阳养和医院为基础，依托“国家老龄健康医养结合远程协同服务平台”“平阳智慧医养服务平台”，提供远程医疗、预约挂号、档案查询、家庭签约、复诊送药、慢病管理、照护指导、人员培训与科普讲座等服务。

3.数字支付应用。以养老服务数字化支付为载体，依托“温州市市民卡APP” “浙里养”系统和支付宝APP，将老年人享受的智能监护、生活照料、康复护理、特定助餐、入住机构、康复设备租售等服务，以“电子消费券”的补贴形式按月发放至养老服务专户（采用服务后结算制），切实解决老年人运用智能技术困难，推动老年人享受智能化服务。

4.智慧养老场景应用。在水头镇德榕山庄智慧养老场景试点的基础上，进一步拓展试点范围，实现养老机构入住管理、助餐管理、康复护理、安全看护、一键呼叫、智能设备、人员管理、疫情防控、消防安全等智慧化、规范化、精细化管理，为机构、护理员和老人及家属提供优质、精准、便捷的一站式服务。

三、保障措施

（一）实施医务人员激励政策

鼓励公办医疗机构医务人员到试点单位开展康复护理养老服务，所提供服务可根据工作量等因素核增一定比例的绩效工资总量。鼓励已退休医生和护士到康养联合体工作。养老服务机构聘用养老护理员、康复技师、康复技士，参照享受员工制家政服务企业社保补贴政策。

（二）建立康养设施建设补助机制

统筹省、市、区养老服务专项资金，用于支持公办（公建民营）养老机构投建康养联合体。统筹省市和县养老服务专项资金，支持康养联合体建设，对康复器械、医务室和养老医疗设备投入的，按投入资金的70%予以补助，最高不超过50万元。对列入家庭养老床位的家庭，经康复对象或家属同意后，由养老机构提供适老化改造，验收通过后给予实施机构最高不超过3000元的补助经费。

（三）打通康养支付保障通道

养老机构为主体举办的医疗机构可申请医保定点准入，正式运营三个月后即可提出申请，医保部门按照省市的指导意见及准入标准进行受理、评估、并落实相关的制度。

平阳县民政局          平阳县财政局

平阳县人力资源和社会保障局

平阳县卫生健康局      平阳县医疗保障局 

平阳县残疾人联合会

2021年8月2日

（此件公开发布）

平阳县民政局办公室            2021年8月2日印发

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