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索引号 001008003008134/2022-115564 主题分类 医保类
组配分类 计划总结 发布机构 县医疗保障局
生成日期 2022-04-15 公开方式 主动公开
其他信息

平阳县医疗保障局2021年工作总结和2022年工作计划

一、2021年重点工作完成情况

(一)省市考核指标完成情况

1.扎实推进市级统筹工作。针对市、县差异,职工医保普通门诊及城乡居民医保住院报销政策均调整与市级一致。开展市级统筹风险评估,积极向县政府汇报,研究制定化解方案。启动2022年城乡居民医保参保工作,筹资标准确定为1450元/人(个人缴纳460元)。

2.促进多层次医疗保障体系发展。强化医疗救助工作,资助困难群众参保23501人,救助161318人次,发放救助资金2901万元,确保实现医疗救助“两个100%”;开展困难群众高额医疗费用化解工作,化解金额349万元;截至目前,困难群众综合保障率达到72.76%(综合保障率为省26县考核指标)。支持商业医疗保险健康发展,通过广泛宣传、层层动员、排名督导、攻克团单等手段,“温州益康保”参保13.7万人,截至目前赔付1499人次、赔付金额962万元。做好医保电子凭证推广工作,截至目前,激活率为85.78%,定点医疗机构结算率为21.36%、定点药店结算率为55.63%。全面应用政务2.0医保服务事项,完成联办一件事改造。

3.加强医保基金监管。严厉打击“三假”行为,处理违反协议两定机构共20家,移送司法机关1人,行政处罚11人,对违规医保医师予以计分处理78人,追回基金共计74万余元。深化行业自律,推动建立医保定点医疗机构、医保护士、医保医师三个协会。加大警示宣传教育,查处欺诈骗保案12起,均进行曝光。完成国家医保业务信息编码标准落地。医保基金绩效评价自评与省局评价偏差小于5%。

4.推进医保重点领域改革。完成城乡居民医保2020年度住院费用DRG点数付费清算以及2021年度基金增长指标下达。顺利完成第一、二批中选产品年度采购,医疗机构按时签订购销协议率和中选产品按时结算率均达到100%。严格监管,杜绝公立医疗机构违规进行线下采购。

(二)特色亮点工作

1.以延伸“服务末梢”为抓手,医保经办“123”打通服务群众最后一公里。牢固树立“民生为先”意识,以服务下沉为依托,以数字化改革为牵引,推行“一中心、两平台、三下沉”的“123”医保经办模式。一是建强“一中心”,打通服务不优堵点。医保中心强化职能,承担“123”经办模式协调管理任务,将事项转移到基层办理、线上办理,窗口年办件量下降25%。窗口坚持“群众办完,我才下班”,今年累计提供“延时服务”2200人次,预约服务410人次;推行跟踪服务,对参保缴费、转移接续等各类服务跟踪提醒670人次;发挥窗口党员先锋模范作用,通过红色代办通道为群众上门服务200余次。二是打造“两平台”,打通效率不高堵点。围绕群众关注较高的报销业务,依托数字化改革,探索精细化业务服务场景。“零材料”数字平台连接医院信息系统,保障参保人无法刷卡情况下在医院直接提交报销申请,由医保经办机构完成后续报销;“医保飞邮”数字平台通过线上审核,线下依托社区村邮站快递员联系参保人上门取件,完成后续报销。两个数字平台的应用,方便了群众办事,今年以来累计办理报销业务2600余件,实现了全链条、数字化、主动性的公共服务。三是推动“三下沉”,打通覆盖不全堵点。将办理事项和办理权限最大限度下放至乡镇、银行、医院等基层平台办理,深化“受办分离”的工作模式,69个乡镇社区便民服务中心、10个农商银行网点、3家县级医院分别可办理11项、9项、4项医保业务,设立村级服务站试点,今年以来累计办件13000余件,实现了医保业务“就近办”,织牢县-乡镇-社区-村四级办理网络体系。

2.以基金监管“办案超市”为支撑,构建快速办案机制提升办案质效。始终把维护基金安全作为医保工作的“生命线”,在全国首创办案超市,构建医保与公检法部门之间“顺畅衔接、全程沟通、快办快结”的办案新模式,以平阳苏某骗保案件为例,从案件调查到法院宣判用时仅43天,办案时间较以往缩短了66%,体现了基金监管执法“平阳速度”。一是共建办案“超市”,整合多方力量。加强与公检法部门联动,在政法一体化执法办案中心开辟窗口,打造医保办案“超市”,借助“超市”高效便捷的政法一体化平台,实现对案件的案前会商、案中协助、案后跟踪的全流程协同办理。深化部门合作力度,与公安建立提前介入办案机制,构建“同前期研判、同现场勘查、同调查询问、同办案”全过程衔接制度。二是强化制度保障,提升案件移送效率。与公检法部门联合出台《平阳县医疗保障行政执法与刑事司法衔接工作制度》,对医保领域案件移送的标准、流程、时效及案件督察督办等工作进行规范,明确了医保及公检法各部门的职责,推进行刑衔接案件无缝对接、应收尽收、快查快办。三是探索办案机制,加快微刑案件办理。与公检法部门针对医保类案件特点,积极探索灵活快办机制,对于医保领域移送的案情简单、事实清楚、证据确实、充分,且犯罪嫌疑人认罪的轻微欺诈骗保案件,启动轻微刑事案件快速办理机制,明确了侦查、审查起诉、第一审审理期限各不超过10日,累计不超过30日,以实现对医疗保障领域轻微刑事案件各个诉讼环节实行快速办理,提高执法效率、强化打击震慑作用。

3、实施医保经办“三创新”,实现待遇结算服务“双提升”以医保待遇结算为切入口,做好人员管理、制度保障、机构考评三篇创新文章,实现了实现医保零星报销和两定医药机构服务水平“双提升”,增强群众的获得感和满意度。一是创新审核经办人员管理模式,提升零星报销速度。针对审核经办人员实施“薪点法”计算绩效奖金,相关工作人员通过多劳、优劳获取点数,拉开绩效奖金差距,最高达到122%,形成了“鲶鱼效应”,激发了队伍的工作积极性。推进岗位融合,将住院和门诊零星报销业务进行合并,将原来“条状”分工逐步合成“一片”,消除“业务孤岛”培养业务能力的“多面手”,提升工作效率。今年7月份以来,零星报销逐步提速,平均报销时间缩短了10天。二是创新两定医药机构费用审核制度,推动全流程规范管理。完善“一个申诉流程”。制作申诉通过和驳回流程图表,两定医药机构对剔除费用有异议的,可以按流程提交有关材料进行申诉,确保两定医药机构合法权益。建立“四个审核机制”,包括建立审核时效负责制,确保费用审核工作“零延误”;建立审核“违规预通知”制度,实现了机构违规费用“零旧账”;建立人工抽查比例动态调整机制,保证审核“零纰漏”;建立定期轮岗制度,确保岗位“零风险”。三是创新两定医药机构考评机制,实现自我约束管理。出台《平阳县医疗保障定点医药机构考核管理办法(试行)》,创新性的开展“动态评分”考核,将违约和违规行为作为约束指标,按次数进行赋分,违规(拒付)费用作为发展指标,按排名赋分,将考核结果与保证金、服务协议续签等业务挂钩,将考核结果等级较低的医药机构纳入重点管理对象,推动医保机构自我约束,提升服务能力。自今年8月份管理办法试行以来,智能审核月违规费用下降了63.9%。

4、创新思路,率先在全市探索门诊按人头付费支付方式改革。为适应参保人就诊需求,提高门诊医保基金使用效率,减轻参保人就医负担,积极开展门诊按人头结合点数付费方式改革,出台了《全面推进平阳县基本医疗保险门诊按人头付费结算的实施意见(试行)》,年初确定全县门诊医保基金总额预算,年终根据门诊总人头点数,按照各医疗机构基金支出权重分配后清算,实行“总额控制、按月支付、年终清算、结余留用、超支分担”的机制。改革主要带来两方面的变化:一是进一步优化总额预算结构。改变了原基金总盘总额预算和住院总额预算叠加的结构,实行住院统筹按DRGs付费和门诊统筹按人头付费双主线控费,结构更加清晰合理;二是强化医疗机构内部管理。通过门诊自费率、基层就诊率、均次费用增长率等指标进行考核,对医疗机构分担(留用)实行绩效动态管理,促进医疗机构加强内部管理,有效控制门诊医疗费用不合理增长。

该项改革自今年实施以来,已初见成效,据统计。1-8月我县门诊医疗总费用下降了2.3%,医保费用下降了4.4%,预计全年门诊统筹基金支出比年初下达的总额预算结余2077万元。

二、2022年重点工作计划

(一)积极推进市级统筹工作。紧跟市里步伐,保持步调一致,实现制度政策统一、基金统筹统支。协助做好基金审计核实工作,理清历年基金债务,按照全市统一要求做好预决算管理和基金上划工作。实现经办统一,业务经办口径与市级统一,强化经办人员业务培训,确保平稳过渡。

(二)做好因病致贫返贫治理工作。持续抓好医疗救助工作,将救助对象统一到国家和省里规定的救助范围内,找准靶心、有的放矢;提高医疗救助精准性,完善救助对象精准识别和主动触发机制,确保符合条件困难群众参保资助和待遇落实。

(三)完善医保基金监管。继续深入开展基金监管三年行动计划,持续查处欺诈骗保违法违规行为,加强行业自律组织建设,发挥第三方监管作用。抓好基金支付管理,加强支付审查和稽核力度。推进信用体系建设试点工作,继续丰富信用落地场景;加大对医保定点机构、医保医师、医保护士协会的指导,确保协会正常运转、行业自律落到实处。

(四)推动医保服务改革。继续推动医保同城通办工作,加强基层医保队伍建设,争取将更多事项下放至乡镇社区、医院、银行办理,打造医保“30分钟服务圈”,进一步方便群众办事;加大政务2.0推广,稳步提升“掌上办”“网上办”办结率,进一步加强跨区域无转诊异地就医备案工作,落实就医管理医院办,提高直接刷卡结算率,减少手工报销比率,减少办事大厅人流量。推广部署瓯e办自助机,推动更多医保事项入驻。

(五)进一步抓好“四个医保”建设。加强“法治医保”、“智慧医保”、“效能医保”、“清廉医保”建设,从严落实“一岗双责”,巩固主题教育成果,从严管理干部队伍,做好党风廉政建设和机关党建工作。