白洪涛委员：

你在县政协十六届一次会议期间所提的《关于打造健康平阳,加强慢病防控的提案》收悉, 县人民政府高度重视，交由我局牵头办理。经调查研究及办理，现答复如下：

一、工作推进情况

据浙江省2015年流行病学调查,全省成年人高血压患病率为26.7%、成年人糖尿病患病率7.37%，我县估算高血压患者18万多人、糖尿病患者5万多人，2021年末，健康档案平台已在册登记管理分别是91102人、30011人，管理率分别达到50.25%、59.70%，规范管理分别是64521人、21341人，规范管理率分别达到70.82%、71.11%，但还有相当部分的高血压、糖尿病患者以及大部分高血脂、慢阻肺等其他慢性病患者未得到规范管理，2021年全年因慢性病死亡4800人、死亡率545.06/10万、占全部死亡人数的88.87%，根据这些数据及你所调查研究的数据表明，慢性非传染性疾病已经成为我县城乡居民最主要健康问题，同时是城乡居民主要疾病负担。为此平阳县将慢性病防控工作作为建设“健康平阳”和深化医药卫生体制改革的重点内容，通过强化政策宣传、建立健全机制以及优化服务模式等举措，全面推进慢性病等综合防控工作。2021年我县通过了省级慢性病综合防控示范区建设复评。

（一）强化健康教育宣传，增强居民健康管理意识

2018年，县委县政府出台《健康平阳2030行动规划》，从健康环境、健康行为、健康服务、健康水平、健康保障、健康产业六大领域着手，积极构建与平阳全面建成小康社会相适应的“大健康”综合服务体系。充分利用微信公众号、网络、张贴海报、发放印刷资料、社区移动平台等各种信息媒介宣传普及《中国公民健康素养66条》，深入开展健康讲座、健康活动、健康服务、中医院服务等健康素养进农村文化活动。全县所有乡镇卫生院、村卫生室均对辖区内35岁及以上常住居民，每年免费测量一次血压。对在工作中发现的高血压和2型糖尿病高危人群进行针对性的健康教育和健康指导。

（二）建立健全考核机制，提升慢病健康管理质量

一是推进智慧医疗信息建设。将通过筛查、门诊医疗服务等途径发现的高血压、2型糖尿病、肺结核和严重精神障碍等慢性病患者纳入基层医疗卫生机构健康管理范畴，并及时为其建立并动态更新电子健康档案。以智慧医疗建设为载体，稳步推进全县区域卫生信息化建设。搭建了以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台与以电子病历为核心的区域电子病历平台，初步实现居民电子健康档案系统与区域卫生信息平台的互联互通。同时通过居民健康卡微信公众号公开健康档案信息，慢病患者可以通过手机（浙里办APP）查询自己健康档案，及时了解其相关健康信息，引导其主动参与自身健康管理过程。

二是强化慢病管理质量考核。严格落实“以基层为重点、预防为主、中西医并重”的慢病健康管理模式。乡镇卫生院、村卫生室家庭医生团队定期面对面随访评估所有在管慢性病患者，掌握其病情变化，了解患者服药情况并进行分类干预，促进患者病情稳定。我县将高血压、2型糖尿病患者规范管理率、管理人群血压、血糖控制率、严重精神障碍患者规范管理率以及肺结核患者管理率、肺结核患者规则服药率纳入对乡镇的年度绩效考核内容，并严格落实奖优罚弱。同时患者对家庭医生团队服务的满意度和依从性也是重要的考核评价指标。通过考核，促进基层家庭医生团队为辖区慢病患者提供优质的健康管理服务。

（三）健全家庭医生机制，促进签约服务管理效能

一是开展基层卫生人才能力提升培训。家庭医生团队是落实慢病健康管理的主体，为了提升家庭医生岗位服务能力和水平，我县积极推进家庭医生团队(全科医生、临床骨干、公卫人员、护士和村医)的业务培训，在县级医院中遴选一批教学能力强、适合基层医务人员实践的机构作为培训基地，有序组织基层医务人员参加全国执业医师考试、全科医生转岗培训、规范化培训等，进一步优化家庭医生队伍结构。

二是创新家庭医生签约医防融合模式。逐步推进基层慢病医防融合，协同整合基本公共卫生服务和基本医疗服务、基层家庭医生与县级医院优质医疗专家资源，有效构建基层慢病医防融合新模式。医共体牵头医院专家作为技术力量参与家庭医生签约服务工作，并推行“联合签约、全程服务”。家庭医生团队对慢病签约居民进行健康管理，病情危急时开通绿色通道及时转诊至上级医院，上级医院在专家号源、住院床位、检查检验等方面提供便利，切实缓解签约对象“一号难求、一床难求”的状况。全面实施医疗保险定点医疗机构双向转诊，经过基层医疗卫生机构家庭医生转诊的慢病签约对象，享受“一增一减一免”政策。

三是建立健全家庭医生签约激励机制。一方面是落实签约费用。制定出台了《平阳县推进责任医生签约服务实施方案》(平政办〔2016〕119号)，签约服务费按每人每月10元标准确定。服务费主要由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约对象个人分担。现阶段，签约服务费由签约对象承担20%，县医保基金承担40%，基本公共卫生服务经费承担40%。第二方面是鼓励责任医生及时提供主动服务。签约服务费和根据签约对象申请提供的出诊、护理等医疗服务收入主要用于签约责任医生及其团队的劳务报酬，不纳入个人绩效工资和其他应得的奖补经费总额(医院总绩效)。基层医疗卫生机构绩效工资分配可采取设立专项服务津贴等方式，向签约责任医生等承担一线任务的人员倾斜。第三个方面是优化绩效工资分配。建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度等内容为核心的签约服务考核指标体系。坚持考核结果运用，向医务水平强、医德医风好、患者满意度高的家庭医生团队适当倾斜，坚持多劳多得，优绩优酬，使家庭医生通过提供优质签约服务等方式合理提高收入水平。

二、下一步工作安排

虽然我县在慢病防控方面采取了积极举措，但是离“健康平阳”的建设标准和城乡居民日益增长的健康需求还有一定的距离。同时制约家庭医生签约慢病管理服务持续发展的因素还非常明显。比如基层编制不足，很多优秀医务人员不愿意扎根基层;签约服务保障体系还不健全，签约服务补助经费明显偏低，引导居民主动签约的差异化医保政策未到位等等，下一步，我局将细化落实《浙江高质量发展建设共同富裕示范区实施方案（2021-2025年）》《浙江省深化医药卫生体制改革联席会议办公室关于进一步深化医药卫生体制改革“三医联动”“六医统筹”工作的通知》等文件要求，深入推进医药卫生体制改革，加快构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医秩序，就加强高血压、糖尿病全周期健康管理，推进分级诊疗改革。

（一）工作目标

整合全县医疗卫生资源，构建以医共体为基础、县疾病预防控制中心为技术支撑的高血压、糖尿病（以下简称“两慢病”）分级诊疗服务体系，综合推进医保支付和基层补偿机制改革等配套措施，建立起医防融合、连续服务和分级诊疗协同机制，引导“两慢病”患者到基层就诊和管理。到2022年底，“两慢病”患者管理达到“两提高、两稳定、两降低”目标。即“两慢病”患者在基层医疗卫生机构门诊就诊率提高到70%以上，医共体牵头医院向基层医疗卫生机构转诊“两慢病”患者人数年增长率在10%以上；“两慢病”基层规范管理服务率稳定在60%以上，血压、血糖控制率稳定在45%以上和40%以上；稳定期“两慢病”患者在医共体牵头医院门诊就诊占比下降，“两慢病”患者并发症发病率有所下降。到2025年，基本建成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局，“两慢病”基层规范管理服务率稳定在65%以上，“两慢病”患者并发症发病率明显下降，患者满意度达90%以上。

（二）主要任务及实施步骤

1.组建基线调查团队与慢病管理团队（2022年5月底前），制定“两慢病”全周期健康管理的基线调查和监测评估方案。选择在萧江镇和水头镇开展基线调查，结合家庭医生签约服务，搭建基线调查团队，多部门联动、政府配合，多形式开展调查，积极搭建平台，鼓励群众参与，确保基础数据采集的准确性。优化组成全专融合型家庭医生团队，每个团队至少配备1名全科医生、1名护理人员（或签约助手）和1名县级医院心血管或内分泌专科医生，其他成员可根据居民健康需求和签约服务内容选配。县疾控中心慢病防治专业人员深入家庭医生团队，全面参与“两慢病”患者管理。其中全科医生担任团队长，负责患者的日常健康管理与组织召集，专科医生负责疾病的诊断与治疗，护理人员（或签约助手）负责日常随访与健康教育，疾控慢病防治专业人员负责做好业务指导工作。

2.提供技术保障（2022年12月底前）

一是开展系统培训。组织开展慢病基线调查、诊疗规范、诊疗流程、两慢病管理规范、双向转诊等相关知识培训。各基层医疗卫生机构要加强慢性病诊疗管理团队建设，依托医共体牵头医院启动心血管骨干医生培训等项目，着力提升慢性病诊疗团队水平，保障“两慢病”全周期健康管理分级诊疗有序推进。

二是建设全-专服务平台。基层医疗卫生机构增设慢性病全-专慢病门诊（慢性病规范化联合诊疗门诊），实现抽血、血压体重测量、眼底照相、诊间结算、健康宣教咨询等一站式服务，通过启动全-专慢病诊疗人才培养，引进医共体牵头医院慢病专家和专科医生到基层慢性病联合诊疗门诊成立工作室等方式，提升在基层诊疗能力和就诊体验，引导“两慢病”患者在基层就诊。

三是建设上-下信息平台。建设家庭医生签约服务及慢性病线上管理系统，将医共体牵头医院专科医生纳入签约服务团队，实现慢病患者线上签约、检验检查和慢性病随访数据查询、线上咨询、随访评估和转诊，线上续方等功能，构建“预防+治疗+康复+随访”的全方位线上服务平台。将县级专科号源接入基层HIS诊间，按照“社区预约优先”原则，优先向基层医疗卫生机构倾斜专家门诊号源和住院床位。完善医疗信息资源共享服务，实现诊疗、用药、检查检验结果、健康档案等信息共享，实现诊疗业务协同、预约转诊、“两慢病”在线管理和数据共享等，提升慢性病规范诊疗水平。

各基层医疗卫生机构上转流程：全科医生根据“两慢病”患者病情变化，判断患者符合转诊标准，经患者和/或家属知情同意，为其联系医共体牵头医院（平阳县人民医院、平阳县第二人民医院、平阳县中医院），经上级医院专科医生确定患者确需上转的，通过信息平台将患者上转。

医共体牵头医院接诊上转患者及下转流程：接诊基层上转的患者并进行门诊或住院诊治，将经治疗稳定、符合下转标准的患者，在患者和/或家属知情同意下，通过信息平台下转至各基层医疗卫生机构。

3.探索运行模式

一是建立诊疗模式，完善签约服务。建立“两慢病”门诊诊疗和管理在基层，住院在上级医院的分级诊疗服务模式。医共体医院牵头成立“两慢病”专家工作组和下沉“两慢病”专科医生，并逐步减弱“两慢病”普通门诊。引导“两慢病”就医患者基层首诊，医院慢病专家和专科医生下基层坐诊，定期开展“两慢病”联合门诊。慢病专科医生加入家庭医生团队，强化医生签约服务，以家庭医生签约为连接点，强化“两慢病”管理对象群众黏合度。构建专家团队与患者沟通的桥梁，做好专家下沉的群众召集与宣传，为分级诊疗提供基础保障。

二是制定分级诊疗标准，突出全程管理。基层医疗卫生机构负责“两慢病”的临床初步诊断，按照疾病诊疗指南和规范制定个性化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，在医共体牵头医院协助下开展专科体检和并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；注重中西医结合、中西药并用；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。

三是开展全周期健康管理，实施分级诊疗服务。全专融合型家庭医生团队按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求，参考《国家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》对“两慢病”患者进行全周期健康管理。全科医生要与医共体牵头医院专科医生协商，为“两慢病”患者制定适宜的治疗和管理方案，确定治疗管理目标，团队成员分工协作，对“两慢病”患者进行规范的药物治疗、持续的生活方式干预和健康宣教、定期的随访管理、及时的转诊服务、年度的体检和评估，发挥中医“治未病”的作用，对“两慢病”高危人群进行调理。“两慢病”患者是全周期健康管理的责任主体，家庭医生团队要充分发挥患者本人的健康责任意识，引导患者参与治疗和管理方案的制定并进行自我管理。基层医疗卫生机构的全科医生接诊“两慢病”患者并进行诊断，制定治疗方案。根据“两慢病”患者病情变化，判断患者符合转诊标准，经患者和/或家属知情同意，为其联系医共体牵头医院，经上级医院专科医生确定患者需上转的，通过信息平台将患者转至医共体牵头医院。医共体牵头医院的医生接诊初诊“两慢病”患者并进行诊断，制定治疗方案，经判断可以纳入分级诊疗服务的，将其转至基层医疗卫生机构就诊和管理。医共体牵头医院接诊基层上转的患者并进行门诊或住院诊治，将经治疗稳定、符合下转标准的患者，转至基层医疗卫生机构。专科医生定期到基层医疗卫生机构联合门诊出诊、巡诊，指导和支撑全专融合型家庭医生团队开展“两慢病”健康管理，对“两慢病”分级诊疗服务质量进行评估。

四是加强健康宣教，开展特色服务。加大宣传动员“两慢病”患者参与签约和分级诊疗服务，由全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合。利用社区文化礼堂宣传氛围，定期开展慢性病防治宣传，针对不同人群举办慢性病防治知识讲座，开展行为危险因素干预活动，定期发放慢性病宣传资料，开设健康咨询。制定相应的体育锻炼计划，组织、指导居民开展健身活动，定期对管理对象知晓率进行动态跟踪评估。开展入户随访工作，基层医疗卫生机构提供中药服务、康复理疗等服务，同时优化基层“两慢病”药品品种和配药途径，适当完善基层医保政策，提升管理对象对基层医疗卫生机构的习惯性、信任度及依从性。医共体及其基层分院建立慢性病患者自我管理小组，将重点指标达标率、防治知识知晓率、就医依从性、医嘱及干预行为执行率等作为评价指标，考核全专融合型家庭医生团队工作绩效。

（三）相关保障

1.加强组织领导。成立以县政府分管领导任组长，县财政局、县卫健局、县医保局分管领导为成员的两慢病分级诊疗工作领导小组，主要负责协调相关部门做好“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革联动工作，建立部门联动机制。领导小组下设办公室在县卫健局，主要负责全县医疗资源统筹，医防融合，信息化建设及医疗资源整合工作，做好“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗工作的日常推进；县医保局负责改革医保配套政策的落实；县财政局负责统筹资金，合理安排“两慢病”改革必要的工作经费，保障改革工作顺利开展。

2.落实医保保障政策。根据浙江省医疗保障局等四部门《关于建立健全城乡居民医保慢性病门诊保障制度的指导意见》（浙医保联发〔2019〕7号）等文件精神，探索完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担。落实国家医保局等4部门《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》，对参加城乡居民基本医保的高血压、糖尿病患者，以二级及以下定点医疗机构为依托，政策范围内慢性病药品费用门诊报销比例达到50%以上，其中基层医疗卫生机构门诊不低于60%。对“两慢病”患者门诊降血压或降血糖的药物，按最新版国家基本医疗保险药品目录所列品种，优先选用目录甲类药品、国家基本药物及通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。完善“两慢病”门诊用药长期处方制度，保障患者用药需求。

3.强化考核结果运用。加强“两慢病”全周期健康管理，推进分级诊疗改革纳入对医共体建设的改革任务和目标责任制考核。将“两慢病”患者签约率、基层就诊率、双向转诊情况、住院率、“两慢病”规范管理率、血压血糖控制率、医保费用支出情况等列为基层医疗卫生机构绩效评价指标，以结果为导向，加强改革成效的考核评估。进一步完善基层医疗卫生机构补偿机制改革方案，以适当提高标化工作当量值、细化慢病管理当量项目内容的方式，激发家庭医生团队参与改革的积极性，促进“两慢病”全周期健康管理的规范化和精细化，提高健康管理质量和管理效率，提升“两慢病”患者的感受度和满意度。建立基层医疗卫生机构基层就诊、双向转诊考核机制，将其纳入基层补偿机制中，并适当加大分级诊疗工作量比例，考核结果与医疗机构年度绩效考核、基层医疗卫生机构绩效工资总量核定同步挂钩。

最后，感谢你对慢性病综合防控工作的支持。

联系人：钟维友，联系电话：63660017、1*******0

平阳县卫生健康局

2022年5月24日