2022年，平阳县医保局以党的二十大精神为指引，精准定位平阳医保发展的方向，强基础、促改革、优服务、防风险，在推进高水平医疗保障体系建设中，回应群众对医保工作新期待、展现医保部门使命担当，医保村级代办工作被学习强国报道，医保办案超市被省医保局《医保简报》全省推广。

一、2022年工作总结

（一）2022年重点工作完成情况

1、围绕“强兜底”，落实医保纾困工作。在推动共同富裕的道路上，积极发挥医保保障和兜底作用。开展高额医疗费用化解工作，已完成化解104人，累计化解金额达到480万元，确保困难人员个人负担医疗费用降至5万以下。成立“慈善医疗救助共富基金”作用。由财政投入结合慈善救助总会相关资金组成，规模达到661万元，用于全县范围内的困难群众大额医疗费用化解等项目，规模全市第三。强化医疗救助工作。资助困难群众参加基本医保21118人，有效减轻困难群众就医负担。

2、围绕“强保障”，推动长期护理险工作。多渠道全方位开展长护险宣传工作，召开养老机构培训会议，建立全县长护险专家库并开展评估培训；会同民政部门合力推进养老机构准入工作，完成书面审核及现场核查工作，确定了3家长护险定点养老机构和4家护理站为我县长护险定点协议机构；完成长护险参保目标任务，截至目前我县已参保长护险211457人。通过长护险申请71人。

3.围绕“高质量”，完善医疗保障体系建设。扎实推进市级统筹，针对市、县差异，职工医保普通门诊及城乡居民医保住院报销政策均调整与市级一致；加大攻坚，顺利上线国家医保信息平台，各项工作平稳，未出现舆情风险；办好医保民生实事，新增6种特殊病种门诊享受基本医保住院待遇，扩大跨省异地就医直接结算定点医疗机构范围，实现5 个门诊慢特病跨省异地就医直接结算；推广商业补充医疗保险，2022年“温州益康保”参保260608人，参保率33.39%。

4、围绕“防风险”，强化医保基金监管工作。加强定点机构检查，提升两定管理，完成了对全县59家定点医药机构的检查，处理违法违规医疗机构14家。移交纪检监察机关2家，行政处罚5家，移送司法机关1人，查处违规医保医师1人，主动公开曝光12例，追回及拒付医保基金共计604.25万元，行政罚款23.51万元。注重源头治理，提升守法意识，积极开展信用体系建设工作，推动信用体系落地，出台《平阳县医保定点医疗机构信用管理实施方案（试行）》；深化行业自律，成立平阳县定点医疗机构协会等3个协会。

5、围绕“重绩效”，深化医保重点领域改革。深化支付方式改革，完成2021年度职工医保和城乡居民医保统筹基金总额预付清算工作，以及2022年度总额预付指标下达工作。推进药品耗材集中带量采购，共计组织落实药品集中采购9批194个品种，全县公立医疗机构全部跟进，涵盖多种疾病用药，药品降价幅度最高达98%，今年以来全县药品费用下降累计6000多万元，大大减轻了广大患者的用药负担。

（二）特色亮点工作

1.在延伸服务末梢上“出实招“，医保同城通办打通服务群众最后一公里

县政府出台《平阳县医保同城通办工作方案》，积极构建全天候、全覆盖、多层次的服务体系。一是完善县医保服务中心“一中心两窗口”的布局。设立医保服务中心北港分中心，办理24项医保业务，覆盖周边10个乡镇40余万群众，解决偏远地区群众办事难题。二是依托数字化平台打通效率不高堵点。围绕群众关注较高的报销业务，依托数字化改革，探索精细化业务服务场景，开发“医保飞邮”数字平台，通过线上审核，线下依托社区村邮站快递员联系参保人上门取件，完成后续报销，参保人邮寄费用由医保局承担。三是推动服务下沉打通覆盖不全堵点。深化“受办分离”的工作模式，将办理事项和办理权限最大限度下放至基层办理，目前，66个乡镇社区便民服务中心、10个农商银行网点、3家县级医院分别办理20项、9项、4项医保业务；尤其是在全县设立453个村级医保服务点代办12项医保业务，做到横向到底，纵向到边，织牢县－乡镇－社区-村四级办理网络体系，形成医保“15分钟服务圈”。

2.在基金监管行刑衔接上“谋新招”，构建快速办案机制切实维护群众“救命钱”

全国首创基金监管“办案超市”，建立一体化办案平台，构建起查打一体的快速机制，以平阳苏某骗保案件为例，从发现线索到法院判决，仅用时43天，创下国内打击欺诈骗保案件审判最快速度。一是针对办案力量短板，公安来“验货”，形成链式办案队伍。对有欺诈骗保苗头的线索，从“医保取证、移送公安”，前置为“警报触发、公安侦查”，公安提前介入弥补了医保系统监管力量不足问题；出台《平阳县医疗保障局行政执法制度》，明确案件办理流程、证据制作规范等；打通情报共享，依托医保“天眼”系统、法院“总对总”系统，加强对两定机构远程监控、嫌疑人财产查询，形成情报综合研判。二是针对行刑衔接短板，部门进“超市”，建立一站式办案厅。医保以及公检法司办案人员入驻办案大厅，实现对医保案件的案前会商、案中协助、案后跟踪全流程一站式办理；医保、公检法联合出台《平阳县医疗保障行政执法与刑事司法衔接工作制度》，推进行刑衔接无缝对接、应收尽收、快查快办；每月与公检法司至少召开一次联席会议，目前已协商解决执法办案中难点问题28个；对适用“刑拘直诉”的欺诈骗保简易案件，建立专班快速办理机制。三是针对查处震慑短板，医保做“促销”，构筑基金监管防线。强化源头端数据设防，布设“天眼”工程对两定机构实施高清监控，建立违规指数系统，与民政、社保等部门打通数据通道，避免死亡人员刷卡；在主流媒体设立专栏，加大骗保案件曝光力度，积极开展宣传月活动，引导社会公众树立守法意识。

3.在两定机构管理上“谋高招”，打造“四强四重”机制提升管理质效

今年以来，创新打造“四强四重”工作机制，不断提升定点医药机构协议管理工作质效。一是强化动态考核，重视结果运用。出台《平阳县医疗保障定点医药机构考核管理办法（试行）》，将机构的违约违规行为次数作为约束指标，创新性的开展“动态评分”考核，考核结果和保证金、服务协议续签挂钩，促使医药机构减少违规行为和违规费用。考核办法实施后，智能审核月违规费用下降了64%，扣除2021年度考核保证金47万元。二是强化机制完善，重视流程优化。完善两定医药机构审核扣款“申诉流程循环”，确保两定机构合法权益；针对医保费用审核，建立审核时效负责制、违规预通知制、人工抽查比例动态调整制、定期轮岗制，有效制止医疗机构违规行为，缓解参保人员就医负担，今年上半年实现了审核工作“零投诉”。三是强化协会自律，重视一体监管。依托医保定点机构、医保医师、医保护士等3个协会，建立医保医师个人诚信档案1200个，签订行业自律服务承诺书78份，调动行业协会参与基金监管的积极性和主动性，实现了医保医师违法违规率和医保基金流失率“双降低”。四是强化日常稽核，重视协同配合。制定稽核工作清单，对两定医药机构协议履行、医疗服务行为等进行评估、考核、反馈；进一步厘清基金监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接，形成协同配合机制。

三、2023年工作计划

2023年，平阳医保局将认真贯彻党的二十大精神，紧扣温州市医保事业发展“十四五”规划，精准定位平阳医保发展的方向和使命，补短板、强弱项、促提升，重点围绕公平医保、精准医保、赋能医保、数字医保、绩效医保和法治医保“六条主线”，打造政治机关、服务机关、效能机关、清廉机关，切实提高参保群众获得感、幸福感、安全感。

（一）围绕“抒民困”，稳步推进医保共同富裕

一是积极推进高额医疗费用化解。2022年，我局共化解104人，化解人数全市最多，累计化解金额480万元。2023年，我局将通过建立“一张网”监测预警机制、“一件事”部门联动机制、“一人一议”合力化解机制等三项工作机制，推进化解工作全部清零，彰显医保使命担当。二是发挥“慈善医疗救助共富基金”作用。我局已建立660余万的基金规模，规模全市第三。我局将进一步发挥慈善基金对医保政策的补充作用，扩大基金规模，完善工作机制，提升服务品牌，凸显基金在帮扶困难群众、促进共富方面的作用。三是推进“一老一小”工作。以加快康养体系建设、打造幸福颐养标杆区为目标，积极推进长护险工作，在定点准入、失能评估、考核监督等方面狠下功夫，提升失能群体保障水平。围绕儿童友好城市建设目标，积极扩大生育保险覆盖面，统一生育保险医疗费用支付方式，落实三孩生育保险待遇政策，扩大儿童特殊病种保障范围。同时，加大一老一小工作调研，为市局出台相关政策建言献策；积极深化“2030”工作，加大困难群众排查和帮扶力度，兜牢防贫底线。

（二）围绕“提质效”，加强两定机构管理能力

坚持管理与服务相结合，促进两定机构管理保安全提质效。一是完善两定机构考核。制定定点医药机构“负面清单”。以负面清单制度为切入点，对违法违规的类型和具体内容分类逐项列举，对违法违规内容加以释义说明，督促定点医疗机构对照清单开展全面“体检”，对自身医保服务行为进行多层次、多角度自查自纠。制定定点医药机构“服务清单”。重点考核定点医药机构的组织管理、医保基金运行情况、医保政策执行、医疗质量管理、医疗费用控制等相关指标。通过考核评价发现不足，督促两定机构及时改进，提升医保服务质量。二是强化医疗费用审核。实行人工抽查比例动态调整，对费用增长出现异常的医疗机构，适当提高人工抽查比例；加强和第三方合作，强化信息手段提高审核效率；加强审核工作监督，建立健全经办人员轮岗机制、建立审核质量抽查机制、建立审核工作互学互比机制；建立审核质效考核机制，坚持组织考核与业务考核相结合，将审核扣款情况、审核出错情况、审核工作量作为重要指标，提高业务素质和工作质量。三是加强定点药店管理。打造“三线工作法”。筑牢管理线，明确由连锁药店总部全面负责分店的管理和业务培训，对定点药店实行积分管理，对多次违规管理不善的予以相应处罚。理顺服务线，畅通与定点药店沟通渠道，建立专门的微信群，及时发布医保信息，并安排医保业务骨干在线答疑，组织业务骨干上门为定点药店解决难题。强化提升线，组织开展定点药店从业人员岗前专项培训、业务知识测试，努力提高定点药店从业人员业务水平。

（三）围绕“更便利”，深化医保同城通办2.0工作

建立城乡全域覆盖、24小时全时运转、线上线下全态服务的医保服务新体系。一是推动医保可视化服务“零障碍”。建设集医保业务咨询、受理、审核、反馈、监督、录像、评价于一体的医保可视化服务系统，由医保服务中心工作人员与乡镇代办点通过视频连线，随时随地指导工作，实现县级医保部门和基层医保便民服务站的联动。参保人员到全县任何一家可视化医保便民服务站，均可办理县内参保地的医保业务，全面实现“一次办好”，让“信息多跑路，群众少跑腿”。二是实现评价服务“零距离”。抓好医保服务热线建设，实行平台统一受理、分类分级处理、归口负责、限时办结反馈的工作机制。建立群众满意度评价工作机制，组织专门力量以“四不两直”方式对全县医保行风建设情况进行打分评价，建立群众满意度电话回访制度。三是实现智慧服务“零跑腿”。积极推动“浙里办”平台和“医保飞邮”报销平台的应用，推进“网上办”、“掌上办”事项流程优化，提升用户体验，实现窗口人员职能转变，从前台办理向后台审核过渡。

（四）围绕“防风险”，强化医保基金监管工作

坚持将维护医保基金安全作为第一目标，将打击欺诈骗保作为第一任务，扎实开展专项行动，创新监管方式，提升监管效能。一是实施“链条式”监管，形成管理闭环。多形式、多渠道对打击欺诈骗保法律法规进行宣传和解读，提升全社会守法意识；积极开展监督检查，实现定点医药机构基金使用自查自纠、日常稽核、不同类别机构交叉抽查复查“三个全覆盖”；推进打击欺诈骗保专项整治行动，在数据分析上再下功夫，以数据分析结果作为指向标，有的放矢，提升打击的精准度；强化重点领域监管，重点聚焦费用异常的基层定点机构、医养结合机构、血液透析机构等不断拓展监管的广度和深度；建立医保基金运行分析制度，定期统计分析全县医保基金收支结余情况，跟踪抓好问题整改。二是实施“联动式”监管，凝聚工作合力。进一步与各部门建立密切的监管合作关系，建立日常联络、联合查处、共同会商、成果共用机机制，实现“一案多查”“一案多处”；强化“双随机、一公开”监管，会同公安、卫健等部门开展联合执法检查，对医疗规范、医保基金、药械管理、医务人员形成全方位综合监管；规范案件线索移送，严把时限关、内容关、审核关、质量关。三是实施“立体式”监管，提升工作效能。建立医保咨询专家库，聘请医学药学、财务审计等方面专家，为医保监管提供强有力的专业支撑；完善医保基金社会监督员机制，选聘人大代表、政协委员、新闻工作者、社区工作者等组成社会监督员队伍，拓展社会监督渠道，形成长效社会监督机制。