平阳县人民政府办公室文件

平政办〔2024〕37号

各乡镇人民政府，县有关单位：

《中国-盖茨基金农村基本卫生保健项目（二期）平阳县重点疾病人群健康管理实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

平阳县人民政府办公室

2024年6月25日

（此件公开发布）

中国-盖茨基金农村基本卫生保健项目（二期）平阳县重点疾病人群健康管理实施方案

一、项目背景

根据《中共中央 国务院关于全面推进乡村振兴加快农业农村现代化的意见》精神，结合我县实际，以建立健全重点疾病人群的健康管理模式为切入点，通过加强农村基本卫生保健体系的统筹性和系统性，提供以人为中心的全流程、整合型健康管理服务，逐步减轻重点疾病高危人群的疾病经济负担，减少因病致贫和返贫的发生，从而最终实现提升居民健康素养水平的项目目标。

二、项目工作目标

探索健康防贫长效机制，围绕重点疾病人群健康管理“疑似遴选、临床确诊、健康评估、干预方案制定、干预方案实施、随访/随诊、健康再评估”等7个关键环节，形成“以人的健康为中心”的医防融合健康管理新路径，路径化管理执行率达到70%。

构建县乡村三级整合型健康管理新体系，县域慢病管理中心建设率100%；慢病一体化门诊建设率100%；建设村慢病管理点69个，慢病管理覆盖率55%。

健全重点疾病全周期健康管理质控新机制。高血压诊断正确率达到90%以上、糖尿病诊断正确率达到70%以上，高血压和糖尿病（合并症、并发症）患者上转率（由卫生院转至县级医院）较上年度有所上升，下转率（由县级医院转至卫生院）较上年度有所下降。

推动重点疾病人群自我健康管理新模式。为重点疾病人群提供个性化健康指导和非医疗干预处方，非医疗干预处方发放率≥70%，患者自我管理小组乡镇覆盖率100%。

完善重点疾病人群绩效激励新机制。建立有利于高血压、糖尿病患者路径化管理服务模式可持续发展的医保支付方式，血压控制率达到67%以上，血糖控制率达到64.5%以上，重点管理人群的住院率较上年度有所下降。

总结重点疾病人群健康防贫管理新经验。根据中盖项目的开展情况，及时总结经验，形成一系列在国内、国际可推广可复制的重点疾病人群健康管理服务路径实践案例及政策落地工具。

三、项目实施策略

（一）提供重点疾病人群全面健康管理服务。

构建“疑似遴选、临床确诊、健康评估、干预方案制定、干预方案实施、随访/随诊、健康再评估”等7个关键环节的闭环式服务，引导两慢病患者在基层就诊和健康管理，形成医防融合、连续协同和科学有序的分级诊疗格局。

1.明确任务清单，加快项目落地，快速构建重点疾病人群健康管理服务内容、流程和模式，对重点疾病人群进行分类分层分色服务，实施全流程、全周期健康管理。

2.完善信息化建设，有效支撑重点疾病人群医防融合健康管理的规范性和连续性，根据技术方案中的健康管理流程，完善重点疾病人群诊疗管理信息化建设，构建覆盖诊前、诊中、诊后全流程服务的路径化闭环管理系统。

（二）构建基于基本卫生保健的健康管理服务体系。

构建以基本卫生保健为基础的重点疾病人群健康管理服务体系，明确重点疾病人群健康管理服务体系中县乡村三级医疗机构的任务和职能分工，建立层级、机构间的分工协作机制，发挥整体效能。

1.构建三级联动健康管理服务体系，村卫生室设立慢病管理点，乡镇卫生院设立慢性病医防融合一体化门诊，县级医院设立慢病管理中心，县疾病预防控制中心参与慢病管理指导。

2.完善健康管理服务团队，团队成员由“全科医生+护士+公卫人员+村医+县级专科医生”组成，负责为重点疾病人群制定医疗干预方案；当患者需要进一步诊断、病情控制不理想需要调整治疗方案、疾病急性加剧期等情况发生时，负责转诊到上级医疗卫生机构，当患者病情进入稳定控制期或康复期时，协助上级机构下转患者。

3.提升重点疾病人群健康管理和服务能力，围绕“以人为中心，全流程、全周期、整合型”重点疾病人群健康管理，深入开展“双下沉、两提升”工作，充分发挥医共体牵头单位的技术支撑指导作用，纵向整合辖区医疗卫生资源，基于知识清单，开展分层次的中盖项目技术方案、两指南、省两慢病改革相关文件解读培训。

（三）确保重点疾病人群健康管理服务质量。

定期开展质控工作，不断规范两慢患者健康管理服务流程和服务行为，实现高质量健康管理服务，有效控制服务风险，确保健康管理服务的安全实施。

1.组建健康管理服务质量控制管理团队。根据规范管理要求组建健康管理服务质量管理的组织体系，成员由相关机构内具有相应专业背景且经过项目培训的人员组成。建立县、乡、村三级质量控制团队，进一步明确目标任务、职责分工、工作要求和工作机制。

2.根据重点疾病人群健康管理路径，围绕3个管理质量控制点和6个技术质量控制节点，完善高血压、糖尿病患者健康管理服务的质量管理办法、质量控制方案，明确高血压、糖尿病患者健康管理质量标准、指标，并制定督导考核方案对服务流程和服务行为不断地进行规范。

3.制定质量控制培训方案，分级分层开展培训。邀请国家和省市专家开展重点疾病人群健康管理服务质量控制师资培训，针对质量控制的意义、目的、内容、办法及要求等内容，率先培训一批县级师资力量，然后以医共体为单位分级分层定期对县、乡、村三级质量控制人员和医务人员进行培训，提升相关人员质量控制管理水平。

4.定期开展健康管理服务质量检查分析，持续改进质量工作，运用信息化技术提升质量控制管理效能，根据督导中发现的问题与健康管理服务团队共同协商，制定改进方案。

（四）指导重点疾病人群加强自我管理。

为重点疾病人群提供个体化的健康指导、个体化的非医疗干预处方，指导患者开展患者自我管理小组、个体化健康指导方式等自我管理活动。

1.开展个体管理，加强重点疾病人群医防融合，面向社会开展群体健康科普教育，在群体性预防措施基础上，重点开展个体性健康管理。

2.开展同伴教育，组织开展患者自我管理小组活动，建立每个人是健康管理第一责任人的理念，动员组织患者自觉参与患者自我健康管理小组活动，通过鼓励疾病控制良好的患者现身说法，传授经验，产生共情，引领带动其他患者提高重视程度，共同采取有效的疾病控制方式。

（五）构建健康管理的经济激励机制和绩效分配机制。

探索建立有利于高血压、糖尿病患者健康管理服务模式可持续发展的支付方式和绩效考核分配及经济激励机制，并构建县乡村各级机构间合理的利益分配机制。

1.根据省、市医保支付方式改革的实施现状，结合我县实际，按照“总额预算控制、结余留用、合理超支分担”原则，建立以县域医共体为整体预算单位，针对“两慢病”人群所发生的医保基金按人头总额付费的工作机制。

2.根据《平阳县基层医疗卫生机构补偿机制改革财政补偿实施办法》及中盖二期项目技术指导方案要求，按照“公平、有效、科学、合理”原则制定完善各级机构绩效分配方案。

3.制定机构内高血压、糖尿病患者健康管理服务激励机制，同时依托浙江省基层医疗卫生机构标化工作当量绩效考核评价体系，结合中盖二期项目技术指导方案，综合考虑各医共体、机构、团队对分级诊疗、医防融合的效果及作用发挥等因素（如病人下沉、住院率的下降、医共体间及内部转诊情况、外转患者下降等），制定医共体、基层医疗机构、机构内部及村卫生室的绩效考核方案。

四、保障措施

（一）加强组织领导。落实县财政局、县人力社保局、县医保局等相关单位职责任务，建立协商会商机制，共同研究制定重点疾病健康管理有关政策，将目标完成情况纳入政府年度目标考核，督促各单位和乡镇加强对该项目的重视和支持，促进项目成果的宣传推广等；要充分认识全面实施“两慢病”全流程、全周期健康管理的重要意义，切实加强组织领导，将中盖项目作为健康平阳建设、县域医共体建设的重要内容，同谋划、同部署、同推进、同考核。

（二）明确单位职责。

1.县卫生健康局：建立县、乡、村三级慢病健康管理服务体系，负责具体组织实施“两慢病”全流程、全周期健康管理，加强对全体医务人员服务理念、基层医疗机构服务能力的培训。各医共体牵头医院定期开展符合项目服务技术规范和管理理念要求的人员培训（包括技术人员培训和管理人员培训），每年不少于2次，并制定培训考核机制，培训考核结果与评优、评先、职称晋升等相挂钩，确保县、乡、村各类机构中健康管理服务相关人员熟练掌握健康管理服务各环节技术要求和质量管理要求、做到应知尽知；将项目健康管理服务各环节各项工作责任落实到人，且将掌握程度纳入工作技能考核。

2.县医保局：完善医保支付和基层价格政策，建立医保基金对医共体实行按“两慢病”人头总额付费的机制，推进医保支付方式改革。完善县域医共体医保总额预算管理，科学合理分配门诊医保基金额度，引导和保障“两慢病”患者在基层机构就诊和健康管理。提高“两慢病”门诊用药保障水平，根据“两慢病”患者药品费用负担和基金支撑能力，综合考虑慢病患者多病共存情况，制定有利于加强“两慢病”改革的医保配套方案，合理设置门诊起付线和最高支付限额，基层慢病门诊最低报销比例不低于65%，切实落实不同级别医疗机构差异化报销政策和考核指标。

3.县财政局：要落实财政补助政策，提供项目配套工作经费，模拟政府投资，开展各项创新工作资金保障。加大对健康管理工作的资金支持，将中盖项目专项资金列入年度预算。支持医保部门开展临床路径管理，支持探索高血压、糖尿病患者按病种签约服务，特殊群体实行免费服药；深化基层医疗卫生机构补偿机制改革，在单位标化工作当量财政付费标准相对维持固定的基础上，适当提高“两慢病”健康管理标化工作当量值；对试点推广高血压、糖尿病患者免费用药的工作给予大力支持；对家庭医生签约患者个人自费部分按规定给予支持。

4.县民政局：做好符合条件的高血压、糖尿病患者中个人高额费用患者的民政救助工作，做好相关信息的沟通。协助健康管理团队对敬老院、养老院、医养结合场所、安宁疗护场所中的重点疾病人群进行健康管理。

5.县审计局：负责本项目采购合同的审计工作，保证资金利用的合法合规性。

6.县残联：在工作职责范围内，提供适宜器材配置、宣传品及相关信息。

7.县融媒体中心：负责对中盖项目关于慢性病综合防控知识、防控工作进展情况等进行宣传，引导全县人民形成健康的生活方式，每年开展2次以上专题宣传。

（三）加大宣传引导。各乡镇要制定“两慢病”全流程、全周期健康管理宣传方案，充分利用健康教育、家庭医生签约服务等，采用各种形式和载体，开展“两慢病”全流程、全周期健康管理的医保政策、管理模式等宣传，大力宣传动员“两慢病”患者参与签约服务和全流程、全周期健康管理，提高群众知晓率、依从性；县融媒体中心要配合卫健部门开展重点人群健康管理工作的相关报道，同时结合医师节等宣传月的活动，在全县开展“优秀乡村医生”等评选活动，促进医患沟通，提高医务人员的美誉度；同时各级医疗机构要对重点疾病健康管理工作优秀者通过多形式的媒体进行宣传，提高知名度。

（四）提升综合能力。统筹医共体资源，提升基本医疗服务能力；完善医共体管理，提高重点人群健康管理能力；夯实村级服务网底，扩大乡村医疗卫生服务供给；完善医疗机构的规范设备配置，对照两慢病路径化管理清单内容，按照功能适宜、数量适用、数据适配的原则，配齐慢性病并发症筛查等设施设备。所配设备与慢病综合改革需求相一致，信息化接口满足数据自动传输功能，便携易移动提高共享使用效率，综合考虑远期功能升级或更新换代需求。

（五）加强学习培训。组织我县项目的相关人员到浙江余杭、嵊州、德清及山西曲阳等地学习先进经验，并根据项目推进情况，及时总结我县工作亮点、先进经验，由省项目办举行经验交流研讨会，形成可推广的经验材料；邀请国家及省专家来我县，对我县卫生行政管理人员、中盖项目专家组成员、提供服务的基层医务人员，开展分层次的中盖项目业务培训，提高行政管理人员、技术指导人员和业务服务人员对项目目标、理念和任务的认识。

抄送：县委、县人大常委会、县政协办公室。

平阳县人民政府办公室                     2024年7月2日印发