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一、背景 随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等疾病为主的慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）已成为影响我县居民健康和经济社会发展的重要公共卫生问题之一。若不及时有效控制慢性病及其危险因素，将制约经济社会的可持续发展。 慢性病社会影响因素调查是运用社会学、管理学和流行病学的研究方法和思路，对一定时期内该地区的慢性病现状及其危险因素，辖区内卫生服务供给与利用地区内综合资源情况进行客观科学的确定和评价，从而发现问题所在，提出优先干预项目，并针对性的制定区域内卫生制度政策的依据，提高社区辖区内卫生服务质量和效率，充分利用现有资源，逐步解决辖区主要卫生问题，不断提高居民健康水平和生活质量。 其目的是：1、发现并确定辖区主要慢性病问题及其危险因素；2、总结并评价辖区卫生资源，重点是辖区卫生服务机构资源状况供给和利用效率；3、了解并分析发展辖区内卫生服务政策环境及其辖区资源综合支持特征；4、调查并分析居民卫生知识水平、卫生服务需求与利用；5、分析并提出辖区内优先解决的卫生问题即优先干预项目；6、制定辖区内卫生服务工作规划，并为辖区内卫生服务政策的制定提供基线数据。
二、方法 （一）现有资料及来源 （1）辖区基本情况 1、人口资料：人口学特征来源于平阳县县统计局2019年统计年鉴、国民经济和社会发展统计公报、2019年平阳县第六次人口普查主要数据公报、平阳县公安局2019年平阳县人口及其变化情况统计年报表、百岁年龄统计表。 2、辖区特点、自然环境、社会经济状况、文化教育卫生状况来源于平阳县统计局2019年平阳县统计年鉴、国民经济和社会发展统计公报。 7、环境质量、社区概况和社会经济发展资料：来源于平阳县统计局公报。 8、辖区内社区设施、就诊率及就诊费用、社区机构人员信息等资料来自于卫生健康局、县统计局报表、2019年统计年鉴。 （2）辖区疾病谱特点 1、死因资料：来源于2019年平阳县死因监测资料。 2、慢性病发病资料：来源于2019年平阳县慢性病监测资料。 3、主要慢性病的流行病学分布特征、危险因素等资料：来源于平阳县慢性病非传染病疾病综合防治社区诊断调查。 4、慢性病患病率资料：来源于2019年平阳县社区诊断调查。 （3）慢性病危险因素现状 1、居民健康素养来源于2019年健康素养调查报告。 2、就诊率、医疗费用来源于平阳县统计局2019年平阳县统计年鉴、医疗费用年度分析报告。 （4）政策与环境资源 1、慢性病防控有关政策现状来源于平阳县政府或卫生行政部门文件汇编。 2、慢性病防控经费情况来源于平阳县财政局平阳县卫生健康局、疾病预防控制机构等年度预算表。 3、与慢性病防控有关的不同部门和机构的工作职责、内容、人员配备情况来源于平阳县慢性病防治工作规划、慢性病综合防控示范区建设实施方案。慢性病防控机构和人员情况来源于平阳县卫生健康局、疾病预防控制机构组织机构和人员状况报告、各级医疗机构慢性病防控人员配备统计表。 4、慢性病防控有关的医疗与健康管理服务提供情况来源于疾病预防控制中心、县级以上医疗机构、基层医疗机构慢病监测与防治工作开展情况统计表。 5、健康支持性环境、健身设施情况来源于平阳县统计局2019年平阳县统计年鉴、体育局健身设施等汇总表、县爱卫办。 6、环境改善情况来源于平阳县统计局2019年平阳县统计年鉴、卫生、环保部门统计汇总表等。 （二）专题调查 主要慢性病的患病率、危险因素现状、慢性病核心知识和体重、腰围、血压、血糖、血脂知晓情况、卫生服务需求和利用情况等资料通过开展专题调查获得。慢性病防控优先策略和行动措施等资料采用定性访谈、专家咨询法等方式获得。 为掌握本辖区居民主要慢性病及其危险因素的流行现状，平阳县疾控中心于2019年4月对本地区年龄18周岁及以上的常住人口进行了慢性病及其危险因素调查。采用多阶段随机抽样的方法。第一阶段在我县16个乡镇中系统抽样抽取4个乡镇，第二阶分别在各抽中的乡镇通过人口规模排序的系统抽样抽取2个村/居委会（居民户数不少于150户，不足150户的村/居委会可与邻近合并），第三阶段分别在各调查村/居委会随机抽样抽取100户家庭，各调查家庭中所有18岁及以上的户籍人口均为调查对象；若抽中的100户中完成问卷调查的18岁及以上户籍人口不足200人，需从该村/居委会剩余的户中补充相应的调查户开展调查。本次共调查18周岁以上居民1600人，收回有效问卷及完成全部检查项目465户，1595人，应答率为99.69%。其中男性713人，占44.7%；女性882人，占55.3%。 调查内容包括一般情况，主要慢性病史及家族史，吸烟、饮酒、体力活动、饮食习惯等生活方式，膳食调查，慢性病核心知识知晓情况、体重、血压、血脂等指标知晓情况、卫生服务需求与利用情况等，并进行身高、体重、腰围、血压测量和实验室检测（静脉血空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和服葡萄糖水后2小时血糖等）。 疾病、危险因素标准定义如下： 高血压判断标准：测量收缩压≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg或曾被县级以上医疗机构诊断为高血压。 血压正常高值：130mmHg≤收缩压<;139mmHg和（或）85mmHg≤舒张压<;89mmHg。 糖尿病判断标准：参照1999年世界卫生组织标准，将符合下列条件之一者定义为糖尿病：（1）空腹血糖（FBG）≥7.0mmol/L；（2）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2h血糖≥11.1mmol/L（可选）；（3）经县级以上医院确诊为糖尿病者； 空腹血糖受损（IFG）：6.1mmol/L≤FBG <;7.0mmol/L，且OGTT<;7.8 mmol/L； 糖耐量受损（IGT）：7.8mmol/L≤OGTT<;11.1 mmol/L，且FBG <;7.0mmol/L； 糖调节受损（糖尿病前期）：包括空腹血糖受损（IFG）和（或）糖耐量受损（IGT）。 血脂异常判断标准：总胆固醇≥6.2mmol/L，或甘油三酯≥2.3mmol/L，或高密度脂蛋白＜1.0mmol/L或低密度脂蛋白≥4.1mmol/L或曾被县级以上医疗机构诊断为血脂异常； 胆固醇边缘升高：5.2mmol/L≤总胆固醇＜6.2mmol/L； 甘油三酯边缘升高：1.7mmol/L≤甘油三酯＜2.3mmol/L； 低密度脂蛋白边缘升高：3.4mmol/L≤低密度脂蛋白＜4.1mmol/L。 超重、肥胖和中心性肥胖判断标准：采用卫生部《中国成人超重与肥胖症预防控制指南（试行）2003版》中的标准，以24≤BMI＜28为超重，BMI≥28为肥胖。中心性肥胖：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm判断为中心性肥胖。 现在吸烟：包括每日吸烟和偶尔吸烟。每日吸烟：每天至少吸1支烟，连续或累计达到6个月，并且现在还在吸烟。重型吸烟：指符合每日吸烟条件，调查时平均每天吸烟20支及以上者。 二手烟暴露：指不吸烟者吸入吸烟者呼出的烟雾及卷烟燃烧产生的烟雾。暴露没有时间的限制，接触几分钟、几小时或整天同等认作为二手烟暴露。 饮酒：指不论饮白酒、啤酒、葡萄酒、黄酒等，平均每周饮酒至少1次且现在还在饮酒者，逢年过节才饮用1次者不算饮酒。有害饮酒：指符合现在饮酒条件，调查时平均每日酒精摄入量男性在61克及以上、女性在41克及以上。（1两40度及以上白酒=20克酒精，1两40度以下白酒=15克酒精，1斤葡萄酒=50克酒精，1瓶啤酒=20克酒精，1听啤酒=10克酒精，1斤黄酒=65克酒精）。 锻炼：指利用业余时间有意识规律进行的、每次超过10分钟的以强身健体为目的的各种活动，不包括职业性体力活动、体力劳动或日常出行者。经常锻炼是指符合锻炼条件，每周锻炼频度不少于3天、每天锻炼时间不少于30分钟且达到中等强度。 烹调油是指烹调使用的各种植物油和动物油，主要包括大豆油、花生油、菜籽油、玉米油、芝麻油、橄榄油、猪油等。 日均油摄入量=（家庭月植物油、动物油总摄入量/月家庭人餐次数）×3 月家庭人餐次数=所有家庭成员在家就餐次数总和（6岁以下计半个人数），如家庭3人，其中有1个6岁以下小孩，每天在家就餐1次，计算月家庭人餐次数=1餐×2.5人×30=75人餐 钠盐是指各种调味品中提供的钠盐，主要包括盐、酱油、味精、鸡精、咸酱、咸菜等。平均钠盐摄入量是指人群平均每日钠盐摄入克数，各种调味品提供钠盐数按照以下标准换算：100g酱油中含有23克钠盐；100g味精或鸡精含钠盐84g；100g咸菜、咸酱含15g钠盐。 月钠盐摄入总量=用盐量+酱油×23/100+味精或鸡精×84/100+咸菜、咸肉×15/100 日均盐摄入量=（家庭月钠盐摄入总量/月家庭人餐次数）×3 （三）各类资料的质量评价 1. 现有资料：大部分资料来源于统计局、公安局、卫生健康局等的正式专题报告，数据可靠，质量较高。其中疾病监测资料覆盖全县，已建立了完整的质量控制措施，定期进行漏报调查，报告资料质量趋于稳定可靠。 2. 专题调查：通过拟合优度检验比较调查样本人口和总体的年龄构成有无差异来评价专题调查的代表性；问卷设计采用标准化的结构；实验室检测由有资质检测的专业机构进行统一检测；调查前后均有完整的质量控制措施，保证了专题调查的质量。 （一）辖区特点 平阳县是浙江省辖县，位于浙江东南沿海，地处温州市南翼区域经济的中心，是革命老根据地县、沿海经济开放县、海洋大县、文化大县。西晋太康年间建县，历史悠久，文风鼎盛，物华天宝，人杰地灵，素有“东南小邹鲁”之美誉。全县陆地面积1051平方千米，海域面积3.7万平方千米；辖14个建制镇、2个乡；截至2019年初，县内常住人口88万人。县人民政府驻昆阳镇。根据《浙江省人民政府关于平阳县部分行政区划调整的批复》精神，行政区划重新调整为平阳县辖昆阳、鳌江、水头、萧江、万全、腾蛟、山门、顺溪、南雁、海西、南麂、凤卧、麻步、怀溪 14 个镇，闹村 1 个乡，青街畲族 1 个民族乡 （二）自然环境 平阳县地处浙南沿海，县境陆域处北纬27 °21－27 °46和东经120 °24－121 °08之间，陆地面积1051.17平方公里，属于浙闽太平洋沿海基底隆起带。 鳌江由西面东横贯全县，104国道自北而南通向福建，丘陵、谷地、平原、河海一应俱备。地质属于浙闽太平洋沿海基底隆起带，以火山形成地貌为主，地势西高东低，海岸线蜿蜒曲折，属海洋性季风气候区，光照充足，雨水丰沛，物产丰富。 平阳县境，北属飞云江水系，主要有平瑞塘河；西南均属鳌江水系。鳌江由西向东横贯全境，注入东海，而平鳌及萧麻塘河又注入鳌江，与沿海潮汐构成了水文的主要基础。全县拥有河道总长550千米，水域面积1866平方千米。鳌江在平阳流域面积为343平方千米，干流长度28.4千米，流域平均宽度12千米，距河口27千米。集水面积地区为浙江丘陵山区，周围分水岭的高度约海拔330米左右，山溪均系卵石河床，而且沿江有宽阔的卵石滩地。平阳县植被丰富。据2001年统计，全县森林面积70.3万亩，森林蓄积104.3万立方米，森林覆盖率50.6%；宜林荒山绿化率93%；路、河、渠、堤绿化率91.4%。 （三）人口学特征 2019年平阳县监测户籍人口885823人，其中男性459721人，占51.90%；女性426102人，占48.10%。性别比为1：1.08。0-14岁、15-59岁和60岁以上人口分别占户籍人口总数的15.84%、64.98%、19.18%，65岁以上人口占总人口数的13.25%。2019年出生率7.04‰，其中男性7.08‰，女性7.01‰，出生性比1.08。 （四）经济状况 2019年全县生产总值（GDP）510.29亿元，比上年增长8.9%。其中，第一产业18.61亿元，增长3.4%；第二产业228.84亿元，增长7.5%；第三产业262.84亿元，增长10.3%。按常住人口计算，人均地区生产总值63528元（按年平均汇率折算9209美元），增长7.8%。国民经济三次产业结构为3.6︰44.8︰51.5 （五）文化 2019年末全县拥有文化站（文化服务中心）16个，文化馆1个，博物馆3个，公共图书馆1个，公共图书馆藏书69.2万册（件）。电影院8个，电影放映11万场次，艺术表演195场次。全县广播节目综合人口覆盖率80%，电视综合人口覆盖率82.32%，有线电视入户率96%。 新建投用2家城市书房、2家百姓书屋、1家文化驿站。建有16个图书馆分馆，6个文化馆分馆。举办“大美平阳”--平阳县庆祝中华人民共和国成立七十周年美术、摄影作品展等展览活动126场，举办讲座52场，会文公益课堂182场，公益培训30班次。全年牵头开展了300多场文化文艺活动，带动全社会开展文化活动6000多场次。 （六）教育 2019年共谋划重点建设项目37个，完成教育投入3.5亿元，建成投用南雁一幼、万全综合高中新校区一期工程等6个项目；加快推进平阳二中食堂风雨操场、昆阳二中艺术楼建设等18个项目；开工建设水头、萧江、万全、麻步、闹村、凤卧和县机关幼儿园异地扩建等10所公办幼儿园；启动平阳二职迁建工程、昆阳镇城东中学和鳌江镇公园（镇安路）小学新建工程建设前期工作，基础教育容量进一步得到提升。 获评省教坛新秀5人、市名师11人，同比增长三倍以上。截至目前，我县现有特级教师11人，省教坛新秀15人，市“三名”19人，市“三坛”192人，县“三名”209人，县“三坛”796人，市县学科骨干教师1209人，优秀教师总数达2451人，占全县教师总数的27.3%以上，优秀教师占比居全市前列。 （七）卫生 2019年末共有卫生机构数616家，其中县级医院3家，乡镇卫生院24家，床位数3842张。各类卫生技术人员5439人，其中执业医师1820人，执业助理医师688人，注册护士2115人。 （一）死因分析 1. 死亡水平： （1）2019年报告死亡5229例，总死亡率为590.30/10万，其中男性664.75/10万，女性509.97/10万。2019年报告婴儿死亡率为144.23/10万，其中男性122.93/10万，女性167.45/10万。2019年报告5岁以下儿童死亡率为304.49/10万，其中男性368.78/10万，女性234.43/10万。2019年报告新生儿死亡率为96.15/10万，其中男性61.46 /10万，女性133.96/10万 （2）按性别、年龄组分别描述死亡率的分布（如图1）。
图1 2019年平阳县分性别、年龄死亡率曲线图 2. 期望寿命：2019年平阳县居民期望寿命为79.49岁，男性为77.30岁，女性为82.13岁。 3.2019年平阳县居民重大慢性病过早死亡为为10.00%。 4. 分死因死亡分析：为比较男性、女性居民死亡原因时，常常将死亡原因简略分为三类。即1、传染病、母婴疾病和营养缺乏性疾病；2、慢性非传染性疾病；3、损伤和中毒。2019年共报告传染病、母婴疾病和营养缺乏性疾病304例，报告死亡率为34.32/10万，其中男性31.76/10万、女性37.08/10万。报告慢性病死亡个案4592例，报告死亡率518.39/10万，其中男性593.84/10万、女性436.98/10万。损伤和中毒死亡个案209例，报告死亡率23.59/10万，其中男性28.28/10万、女性18.54/10万。 表2-3 2019年平阳县三大类疾病（GBD）报告死亡数、报告死亡率（/10万）
5. 死因顺位：2019年平阳县居民的前5位死因依次为恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病，5种疾病占总死亡数的79.22%。男性、女性居民的前5位死因分别占总死亡数的82.09%和76.80%。
表2-4 2019年平阳县居民前5位死因死亡率（/10万）、构成（%）及死因顺位
（三）主要死因分析 1.感染性疾病、产科及围生期疾病 （1）感染性疾病 感染性疾病包括传染病和寄生虫病（ICD10编码范围A00-B99，G00，G03-G04，N70-N73）、呼吸系统感染（ICD10编码范围J00-J06，J10-J18，J20-J22，H65-H66）。 全县共报告传染性疾病64例，死亡率为7.22/10万。传染病和寄生虫疾病中，死亡率最高的是病毒性肝炎，占传染病和寄生虫病死亡数的56.25%，2019年病毒性肝炎报告死亡率为4.06/10万。 （2）围生期疾病 围生期疾病共报告个案3例，按出生人口基数统计，死亡率为28.63/10万。 （3）产科疾病 2019年共报告产科疾病死亡个案1例。以女性人口为基数统计死亡率为0.34/10万。 2.慢性病 2019年报告慢性病死亡个案4592例，报告死亡率518.39/10万，其中: （1）循环系统疾病 2019年共报告循环系统死亡个案1989例，报告死亡率224.54/10万。男性循环系统疾病1060例，死亡率为230.57/10万，女性循环系统疾病929例，死亡率为218.02/10万。 循环系统疾病中，死亡率最高的是脑血管病，死亡率108.26/10万（男性112.24/10万、女性103.97/10万），占循环系统疾病的48.22%。其次是心脏病,死亡率102.39/10万（男性104.63/10万、女性99.98/10万），占循环系统疾病的45.60%。 循环系统疾病死亡率15岁开始呈上升趋势，45岁以上人群上升趋势加快，75岁以上死亡率上升速度最快。65岁以上人群死亡率上升速度最快的是心脏病，其次是脑血管疾病。
表2-7 2019年平阳县居民心脑血管疾病分年龄组死亡率（/10万)
（2）肿瘤 2019年共报告恶性肿瘤1489例，报告死亡率168.09/10万；男性报告死亡数1036例，报告死亡率为225.35/10万；女性报告死亡数453例，报告死亡率为106.31/10万。 处于前5位的恶性肿瘤为肺癌、肝癌、胃癌、大肠癌、食道癌，占恶性肿瘤死亡数的70.65%，男性前5位的恶性肿瘤为肺癌、肝癌、胃癌、大肠癌、食道癌，占男性恶性肿瘤死亡数的75.68%。女性前5位的恶性肿瘤为肺癌、肝癌、大肠癌、胃癌、乳腺癌，占女性恶性肿瘤死亡数的62.91%。肺癌位居男性、女性恶性肿瘤死亡率的首位，分别为61.56/10万和21.59/10万，男性是女性的2.85倍；肝癌位居男性、女性恶性肿瘤第二位，死亡率分别为45.24/10万和15.96/10万，男性是女性的2.83倍；胃癌分别位居男性、女性恶性肿瘤第三、四位，死亡率分别为31.76/10万和9.62/10万，男性是女性的3.30倍；肺癌、肝癌、胃癌、大肠癌、食道癌、白血病、脑及和神经系统、膀胱癌的死亡率，男性均高于女性。
表2-8 2019年平阳县居民恶性肿瘤报告死亡数、死亡率（/10万)
按年龄分析恶性肿瘤死亡率，除1-4岁外恶性肿瘤死亡率都伴随着年龄的增加而呈上升趋势。0-14岁儿童主要死亡的恶性肿瘤为白血病和脑及神经系统恶性肿瘤，分别占该年龄段恶性肿瘤死亡数的38.46%；15-44岁前5位恶性肿瘤死因是肝癌、肺癌、胃癌、乳腺癌、脑及神经系统恶性肿瘤,占该年龄段恶性肿瘤死亡数的64.91%；45-64岁前5位死因是肝癌、肺癌、大肠癌、胃癌和食道癌，占该年龄段恶性肿瘤死亡数的68.95 %；65岁以上年龄组前5位恶性肿瘤死因为肺癌、胃癌、肝癌、大肠癌和直肠癌，占恶性肿瘤死亡数的74.53%。
表2-9 2019年平阳县居民恶性肿瘤年龄别死亡率(/10万)
肺癌：位居恶性肿瘤第一位死因。2019年共报告375例，报告死亡率为42.33/10万，肺癌死亡率随着年龄的升高呈明显的上升趋势。 肝癌：位居人群恶性肿瘤第二位死因。2019年共报告276例，报告死亡率为31.16/10万，男性肝癌死亡率明显比女性肝癌死亡率高。 胃癌：全人群恶性肿瘤第三位死因。2019年共报告胃癌死亡个案187例，报告死亡率为21.11/10万。 乳腺癌和宫颈癌：2019年共报告乳腺癌死亡个案25例，报告死亡率2.82/10万；共报告宫颈癌死亡个案 23例，报告死亡率为5.40/10万。 （四）损伤和中毒 2019年共报告损伤和中毒死亡个案209例，报告死亡率为23.59/10万。男性报告死亡个案130例，报告死亡率为28.28/10万；女性报告死亡个案79例，报告死亡率为18.54/10万。 2019年全人群损伤和中毒的前5位死因依次为意外跌落、机动车辆交通事故、淹死、机动车以外的运输事故、自杀。5种死因占全部损伤和中毒死亡的88.04%；男性前3位损伤和中毒分别是意外跌落、机动车辆交通事故和淹死，占男性损伤和中毒死亡的70.00%。女性前3位损伤和中毒分别是意外跌落、机动车辆交通事故和淹死，占女性损伤和中毒死亡的88.61%。
表2-10 2019年平阳县居民损伤和中毒报告死亡数、死亡率(/10万）
表2-11 2019年平阳县居民死亡主要损伤和中毒分年龄死亡率（/10万）
5. 不同年龄段主要死因：5个年龄段（婴儿组、少儿组、青年组、中年组、老年组）的前5位死因顺位及构成。
（二）主要慢性病发病情况
糖尿病 糖尿病是一种多病因的代谢疾病，特点是慢性高血糖，伴随胰岛素分泌及/或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，造成多器官的慢性损伤、功能障碍或衰竭。糖尿病发病监测包括1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型和妊娠期糖尿病。 一、发病水平 （一）报告发病率 2019年平阳县共报告糖尿病个案3734例，报告发病率为421.53/10万，其中男性413.51/10万，女性430.18/10万，女性高于男性。 （二）分疾病类型发病率 在3734例糖尿病患者中，1型糖尿病57例，占1.53%，2型糖尿病3018例，占80.82%，妊娠糖尿病326例，占8.73%，其他类型糖尿病333例，占8.92%。报告发病率：1型糖尿病6.43/10万，2型糖尿病340.70/10万，妊娠糖尿病76.51/10万，其他类型糖尿病37.59/10万。 表3-1 2019年平阳县各类糖尿病报告发病率(/10万）
（三）年龄别发病率 糖尿病报告发病率随着年龄的增加而上升，发病率从40-岁年龄组开始呈加速上升趋势，60-岁年龄组开始缓慢下降，70-岁年龄组又开始回升。其中男性报告发病率30-岁年龄组开始加速上升，60-岁年龄组后开始小幅度下降；女性报告发病率从40-岁年龄组开始加速上升，60-岁年龄组开始下降趋势相对于男性更加明显。男性和女性报告发病率均从70-岁年龄组又开始上升。 表3-2 2019年平阳县糖尿病年龄别发病率（/10万）
图3-1 2019年平阳县糖尿病年龄别发病率（/10万）
冠心病急性事件 冠心病急性事件监测内容包括致死和非致死的急性心肌梗塞，心性猝死和其他类型的冠心病死亡。冠心病急性事件报告以急性期28天为界限，超过28天再次发病需再次登记。 一、发病水平 （一）报告发病率 2019年共报告冠心病急性事件358例，报告发病率40.41/10万，其中男性53.29/10万，女性26.52/10万，男性是女性的2.01倍，男性明显高于女性。 （二）分疾病类型发病率 358例冠心病急性事件个案中，急性心肌梗塞占85.20%，报告发病率为34.43/10万；心性猝死占10.34%，报告发病率为4.18/10万；其他冠心病死亡占4.47%，报告发病率1.81/10万。
表3-3 2019年平阳县居民冠心病急性事件报告发病率(/10万）
（三）年龄别发病率 随着年龄增加冠心病急性事件发病率上升。20-岁年龄组开始缓慢上升，40-岁年龄组之后上升趋势明显加快，80-岁年龄组，报告发病率达到469.18/10万。各年龄组中男性发病率均高于女性。
表3-4 2019年平阳县冠心病急性事件年龄别发病率（/10万）
图3-2 2019年平阳县冠心病急性事件年龄别发病率（/10万）
二、流行特征 （一）急性心肌梗塞 1、报告发病率 2019年共报告急性心肌梗塞个案305例，报告发病率为34.43/10万，其中男性46.33/10万，女性21.59/10万。 2、年龄别发病率 急性心肌梗塞报告发病率均随着年龄的增加而上升，40-岁年龄组之后上升趋势明显加快。除了80-岁年龄组外的各年龄组男性报告发病率均高于女性。
表3-5 2019年平阳县急性心肌梗塞年龄别发病率（/10万）
图3-3 2019年平阳县急性心肌梗塞年龄别发病率（/10万）
（二）心性猝死 2019年报告心性猝死37例，报告发病率呈上下波动变化，0-岁年龄组报告发病率高于10-和20-岁年龄组，30-岁年龄组报告发病率高于40-岁年龄组，60-岁年龄组报告发病率开始下降，70-岁年龄组报告发病率开始上升，80-岁年龄组报告发病率达到21.82/10万。70岁过后女性发病率呈下降趋势。猝死发病时间分布以12月和5月最高。 表3-6 2019年平阳县心性猝死年龄别发病率（/10万）
图3-4 2019年平阳县心性猝死年龄别发病率（/10万） 图3-5 2019年平阳县心性猝死月度发病变化图
脑卒中 脑卒中发作包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗塞（脑血栓形成、脑栓塞和未分类）及分类不明脑卒中的致死性和非致死性的病例。脑卒中发作事件以急性期28天为界限，超过28天再次发病作为一次新的事件重新报告。 一、发病水平 （一）报告发病率 2019年共报告脑卒中3106例，报告发病率为350.63/10万，其中男性405.25/10万，女性291.71/10万，男性高于女性。 （二）分疾病类型发病率 3106例脑卒中病例中，出血性脑卒中占13.59%，缺血性脑卒中占85.83%。出血性脑卒中报告发病率为47.64/10万，其中蛛网膜下腔出血占8.06%，脑出血占91.94%；缺血性脑卒中报告发病率为300.96/10万，其中脑栓塞占1.69%，脑血栓形成占3.38%，未分类占94.94%；分类不明报告发病率为0.68/10万。
表3-7 2019年平阳县脑卒中报告发病率（/10万）
（三）年龄别发病率 除了0-岁年龄组脑卒中报告发病率随年龄增加而上升，40-岁年龄组之后上升速度明显加快，除了0-岁年龄组、10-岁年龄组外的各年龄组男性报告发病率均高于女性。80-岁年龄组发病率达到3167.85/10万。 表3-8 2019年平阳县居民脑卒中年龄别发病率（/10万）
图3-6 2019年平阳县居民脑卒中年龄别发病率（/10万）
二、流行特征
（一）脑出血 1、发病率 2019年共报告脑出血病例388例，占所有脑卒中发作病例数的12.49%，报告发病率为43.80/10万，其中男性发病率为60.25/10万，女性发病率为26.05/10万，男性明显高于女性。
表3-9 2019年平阳县居民脑出血年龄别发病率（/10万）
2、年龄别发病率 除了0-岁年龄组外发病率随年龄的增加而上升，40-岁年龄组以上人群快速上升，80-岁年龄组发病率达327.33/10万。30-岁年龄组后的各年龄组男性报告发病率均高于女性。 图3-7 2019年平阳县居民脑出血年龄别发病率（/10万） 3、时间分布 脑出血发病时间12月和1月最高，8月最低，提示脑出血发作与气候变化有关。
图3-8 2019年平阳县脑出血月度发病变化图
（二）脑栓塞 （1）发病率 2019年共报告脑栓塞45例，报告发病率5.08/10万，其中男性报告发病率6.31/10万，女性报告发病率3.75/10万。 （2）年龄别发病率 50-岁年龄组以上发病率随年龄增加而上升。80-岁年龄组发病率是70-岁年龄组的1.69倍，是60-岁年龄组的7.98倍。50-岁年龄组以上的各年龄组男性报告发病率均高于女性。
表3-10 2019年平阳县居民脑栓塞年龄别发病率（/10万）
图3-9 2019年平阳县居民脑栓塞年龄别发病率（/10万） （3）时间分布 脑栓塞发病时间2月、3月最高，提示脑出血发作与寒冷天气有关。
图3-10 2019年平阳县脑出血与脑栓塞月度发病变化图
恶性肿瘤 恶性肿瘤监测包括确诊的新发恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤病例。 一、发病情况 （一）报告发病率 2019年全县报告恶性肿瘤2980例，报告发病率336.41/10万，其中男性350.65/10万，女性321.05/10万。 （二）年龄分布 恶性肿瘤发病率随着年龄增加而上升。0-29岁年龄段发病率处于较低水平，且缓慢上升，30岁后上升速度加快。在3448例恶性肿瘤中，＜40岁占8.27%，40-60岁占37.82%，60岁以上占53.91%。除0-岁年龄组和10-岁年龄组外，50-岁年龄组之前的男性报告发病率均低于女性，50-岁年龄组后反之。 表3-11 2019年平阳县居民恶性肿瘤年龄别发病率（/10万）
图3-11 2019年平阳县居民恶性肿瘤年龄别发病率（/10万）
二、流行特征 发病顺位 全县恶性肿瘤发病第1位是肺癌，其次顺位排列依次为甲状腺癌、肠癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、前列腺癌、脑瘤、宫体癌，占全部恶性肿瘤的74.03%。男性第1位的恶性肿瘤为肺癌，其次为肠癌、胃癌、肝癌、甲状腺癌、前列腺癌，前10位恶性肿瘤占男性全部恶性肿瘤的77.36%。女性发病第1位的恶性肿瘤为甲状腺癌，其次为乳腺癌、肺癌、肠癌、宫颈癌，女性前10位恶性肿瘤占全部女性恶性肿瘤的80.62%。
表3-12 2019年平阳县居民前10位恶性肿瘤报告发病率(/10万)及构成（%）
三、主要恶性肿瘤流行特征 （一）肺癌 发病率位全县恶性肿瘤的首位，2019年肺癌报告病例数占全部恶性肿瘤的16.91%，报告发病率为56.90/10万；男性发病率为70.70/10万，女性发病率为42.01/10万，男性是女性的1.68倍。发病率随年龄增加而上升，40-岁年龄组出现迅速上升。男性80-岁年龄组达到高峰,女性70-岁年龄组达到高峰。60-岁年龄组以后，男性年龄发病率呈现急速上升趋势，70-岁年龄组以后女性呈小幅度下降趋势。 表3-13 2019年平阳县居民肺癌年龄别发病率（/10万）
图3-12 2019年平阳县居民肺癌年龄别发病率（/10万）
（二）甲状腺癌 2019年报告甲状腺癌新发病例408例，占全部恶性肿瘤的13.69%，位居恶性肿瘤的第2位，男性恶性肿瘤的第5位，女性恶性肿瘤的第1位。报告发病率为46.06/10万，其中男性报告发病率为22.84/10万，女性报告发病率为71.11/10万，女性是男性的3.11倍。与一般恶性肿瘤好发于老年人的特点不同，甲状腺癌较多发生于青壮年，20-69岁甲状腺癌发病数最多，占总数的95.59%，其中50-岁年龄组发病率最高。 表3-15 2019年平阳县居民甲状腺癌年龄别发病率（/10万）
图3-14 2019年平阳县居民甲状腺癌年龄别发病率（/10万）
（三）肠癌 2019年肠癌报告病例数占全部恶性肿瘤的11.38%，位居恶性肿瘤的第3位。报告发病率为38.27/10万，其中男性报告发病率为45.90/10万，女性报告发病率为30.04/10万，男性是女性的1.53倍。除了10-岁年龄组，肠癌发病率的总体趋势为随着年龄的增加而上升，40-岁年龄组后开始迅速上升，80-岁年龄组达到高峰。 表3-14 2019年平阳县居民肠癌年龄别发病率（/10万）
图3-13 2019年平阳县居民肠癌年龄别发病率（/10万）
（四）胃癌 2019年报告胃癌新发病例245例，占全部恶性肿瘤的8.22%，为全县恶性肿瘤第4位。报告发病率为27.66/10万，其中男性报告发病率为41.33/10万，女性报告发病率为12.91/10万，男性是女性的3.20倍。报告发病率从30-岁年龄组开始上升，70-岁年龄组达高峰, 80-岁年龄组达高峰，男性发病率均高于女性。 表3-17 2019年平阳县居民胃癌年龄别发病率（/10万）
图3-16 2019年平阳县居民胃癌年龄别发病率（/10万）
（五）肝癌 2019年肝癌报告病例数占全部恶性肿瘤的7.35%，为恶性肿瘤的第5位。报告发病率为24.72/10万，其中男性发病率为38.07/10万，女性发病率为10.33/10万，男性是女性的3.69倍。发病率从30岁随着年龄的增加而上升，70-岁年龄组达到高峰，男性70-岁年龄组之后开始迅速下降。除80岁年龄组外男性各年龄组发病率均高于女性。
表3-16 2019年平阳县居民肝癌年龄别发病率（/10万）
图3-15 2019年平阳县居民肝癌年龄别发病率（/10万） （三）主要慢性病患病情况 （一）抽样人群概况 本次共调查18周岁以上居民1600人，收回有效问卷及完成全部检查项目465户，1595人，应答率为99.69%。其中男性713人，占44.7%；女性882人，占55.3%，详见表1。
表1 调查对象性别年龄构成（%）
（二）高血压 本次调查高血压的诊断标准收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg，或调查时既往诊断为高血压。 1、高血压患病率 1595名调查人群中，共有429名既往已被诊断为高血压，患病率为26.9%。在既往未被诊断为高血压的人群中，现场检测发现高血压患者有130人，检出率为8.15%。调查人群高血压患者共559人，患病率为35.05%。其中，男性259人，患病率为36.33%；女性300人，患病率为34.01%。按2000年中国标准人口标化后，患病率为22.17%，其中男性为24.17%，女性为20.55%，低于我省高血压平均患病率（26.7%）。调查显示男性和女性及总人群患病率均随年龄的增加而升高。详见表2。 表2 2019年平阳县18岁以上居民高血压患病率（%）
2、血压知晓率 在1595名调查人群中，有1215人知道自己的血压水平，血压知晓率为76.18%。在559名高血压患者中，394人知道自己已患高血压，高血压知晓率为70.48%；有505人知道自己的血压水平，占90.34%。 3、血压控制率 在429名已被诊断为高血压的患者中有372人进行药物治疗，服药率为86.71%，在进行药物治疗的患者中有330人血压低于140/90mmHg，血压控制率为88.71%。 （三）糖尿病 本次调查糖尿病的诊断标准是参照1999国际糖尿病联盟标准，将符合下列条件之一者定义为糖尿病（DM）：（1）空腹血糖（FBG）≥7.0mmol/L；（2）本次调查中口服葡萄糖耐量试验（OGTT）服糖后2小时血糖≥11.1 mmol/L；（3）调查时既往确诊为糖尿病患者。 1、糖尿病患病率 1595名调查人群中，共有151名既往已被诊断为糖尿病，患病率为9.47%。在既往未被诊断为糖尿病的人群中，现场检测发现糖尿病患者有32人，检出率为2.01%。调查人群糖尿病患者共183人，患病率为11.47%。其中男性85人，患病率为9.35%，女性98人，患病率为9.94%。按2000年中国人口标化后，患病率为6.69%，其中男性为7.30%，女性为6.42%，低于我省糖尿病平均患病率（7.37%）。调查显示男性和女性及总人群患病率均随年龄的增加而升高。详见表3。 表3 2019年平阳县18岁以上居民糖尿病患病率（%）
2、血糖知晓率 在1595名调查人群中，有895人知道自己的血糖水平，血糖知晓率为56.12%，其中893人知道自己的血糖具体数值，占99.82%。在183名糖尿病患者中，有151人知道自己以前有糖尿病，糖尿病知晓率为82.51%；有140人知道自己的血糖水平，占76.5%。 3、血糖控制率 在151名已被诊断为糖尿病的患者中有135人进行药物治疗（包括注射胰岛素），治疗率为89.4%，在进行药物治疗的患者中有82人血糖低于7.0mmol/L，血糖控制率为60.74%。 （四）血脂异常 本次调查血脂异常（高脂血症）的诊断标准：总胆固醇TC≥5.2mmol /L或低密度脂蛋白胆固醇LDL-C≥3.1mmol /L，或甘油三酯≥1.7mmol /L，或高密度脂蛋白胆固醇HDL-C＜0.78mmol /L。 1、血脂异常患病率 1595名调查人群中，共有234名既往已被诊断为血脂异常，患病率为14.67%。在既往未被诊断为血脂异常的人群中，现场检测发现血脂异常患者有762人，检出率为47.77%。调查人群血脂异常者共972人，患病率为60.94%。其中男性452人，患病率为63.39%，女性520人，患病率为58.96%。按2000年中国标准人口构成比标化后，患病率为53.72%，其中男性为60.8%，女性为48.46%。详见表4。 表4 2019年平阳县18岁以上居民血脂异常患病率（%）
（五）肥胖/中心性肥胖和超重 本次调查超重和肥胖的判断标准采用卫生部“中国成人超重与肥胖症预防控制指南”中的标准，以24≤BMI＜28为超重，BMI≥28为肥胖。中心性肥胖采用中国肥胖研究工作组建议的标准：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm判断为中心性肥胖。 1、肥胖 本次调查中发现肥胖119人，肥胖率为7.46%，其中男性57人，肥胖率为7.99%，女性62人，肥胖率为7.03%。按2000年中国标准人口构成比标化后，肥胖率为6.59%，男性为7.47%，女性为5.98%。详见表5。 表5 2019年平阳县18岁以上居民肥胖情况
2、超重 本次调查中发现超重503人，超重率为31.54%，其中男性237人，超重率为33.24%，女性266人，超重率为30.16%。按2000年中国标准人口构成比标化后，超重率为27.31%，其中男性为32.18%，女性为23.57%。详见表4.2.6。 表4.2.6 2019年平阳县18岁以上居民超重情况
3、中心性肥胖 本次调查发现中心性肥胖502人，中心性肥胖率为31.47%，其中男性207人，男性中心性肥胖率为29.03%，女性295人，女性中心性肥胖率为33.45%。按2000年中国标准人口构成比标化后，中心性肥胖率为25.73%，其中男性为26.01%，女性为25.92%。详见表4.2.7。 表4.2.7 2019年平阳县18岁以上居民中心性肥胖情况
4、体重、腰围知晓率 调查人群中有1516人知道自己的体重，人群体重知晓率为95.05%，调查人群中有971人知道自己的腰围，人群腰围知晓率为60.87%。
五、慢性病危险因素现状 一、吸烟 吸烟的定义指累计吸烟达100支，并且现在（调查时）还在吸烟者。戒烟的定义指累计吸烟曾达100支，但目前已不再吸烟。被动吸烟者的定义为不吸烟者每周至少1次，有15分钟以上暴露于吸烟者呼出的烟雾中。戒烟率是指人群中目前已戒烟者（不包括戒烟后又复吸的人）占所有曾经吸烟者的比例。 1、居民吸烟情况 调查人群中，有304人有吸烟行为，吸烟率为19.06%，其中，男性吸烟者288人，吸烟率为40.39%，女性吸烟者16人，吸烟率为1.81%，男性远远高于女性。按2000年中国标准人口构成比标化后，吸烟率为19.12%，其中男性为41.00%，女性为2.06%。详见表5.1.1。 表5.1.1 2019年平阳县18岁以上居民吸烟情况
2、居民被动吸烟情况 调查人群中，有43.76%的人在日常工作和生活环境中经常被动吸烟，有55.8%的人没有被动吸烟，另有0.44%的人不能确定。 二、饮酒 本次调查定义：不饮是指一直都不饮酒，饮酒即每周饮1次以上，经常饮是指每周饮3次以上，“偶尔饮”是指在饮酒与不饮酒之间者。饮酒单位计算是指1两40度及以上白酒=2； 1两40度以下白酒=1.5；1斤葡萄酒=5； 1瓶啤酒=2； 1听啤酒=1； 1斤黄酒=6.5。已戒酒是指之前有饮酒史，之后戒酒了。 1、居民饮酒情况 调查人群中，有439人饮酒，饮酒率为27.52%，其中男性338人，饮酒率为47.41%，女性101人，饮酒率为11.45%，男性远高于女性。按2000年中国标准人口构成比进行标化，饮酒率为29.79%，其中男性为41.02%，女性为13.00%。详见表5.2.1。 表5.2.1 2019年平阳县18岁以上居民饮酒情况
饮酒者中，经常饮酒的有137人，占31.21%，偶尔饮酒的有302人，占68.79%. 三、饮食情况 调查人群中，有15.36%的人所在家庭完全用植物油，有66.04%的人所在家庭主要用植物油，有18.6%的人所在家庭主要用动物油。 调查人群中，每周食用4-7天的比例最高的是肉类，占57.67%，其次是水产类，占54.07%，蛋类占47.65%，豆制品占41.52%，奶类占11.17%，有25.88%的人不食用；腌制品食用比例也较高，每周食用4-7天的占9.95%，每周食用1-3天的占14.05%。 调查人群中，食用瘦肉为主的人群比例最高，占60.22%，其次是肥瘦各半，占31.32%，食用肥肉为主的占5.28%，基本不食用的占3.18%。 调查人群中，每日饭量最集中的是5～7两，占31.34%，其次是10两以上，占27.20%，7-10两的占25.92%，5两以下的占15.53%。 四、体力活动及运动情况 根据《中国成人身体活动指南》（试行）附录6，计算确定每人每天千步活动量。 6000步的定义:将个体的活动量（综合活动持续时间和活动强度两方面的内容）用千步当量作为尺子累计衡量的结果。其中以4千米/小时中速步行10分钟（约1000步）的活动量为1个千步当量，其活动量等于练习太极拳9分钟或慢跑4分钟的活动量。也就是说，各种活动都可以用千步当量来换算，强度大的活动达到1个千步当量的活动量需要的时间相对更短，强度低的活动达到1千步当量的活动量需要的时间相对更长。常见身体活动达到1个千步当量所需要的时间见表。 完成相当于一千步当量的各种活动所需时间
注：千步当量：相当于以4千米/小时的速度步行10分钟（约1千步）的活动量。 千步当量时间：某种活动完成1千步当量所需要的时间。
1、体育锻炼 调查人群中，职业体力活动以轻度为主，占64.70%，中度体力活动占31.97%.出行方式以步行为主，占42.13%，其次是摩托车占18.5%，乘车占16.93%，自行车占12.92%，有9.47%的人基本待在家里。 调查人群中平均每天进行主动性体育锻炼的有800人，占15.99%，其中男性383人，占17.04%，女性417人，占15.13%。未进行主动性体育锻炼有4203人，占84.01%。详见表5.4.1。 表5.4.1 2019年平阳县18岁以上居民体育锻炼情况
五、慢性病知识知晓率 调查结果显示慢性病高危人群标准知晓率为32.62%，人群体重知晓率为87.49%，人群腰围知晓率为76.19%，人群血压知晓率为73.10%，人群血糖知晓率为56.12%。 分年龄组知晓率：随着年龄的增长，血压和血糖知晓率随之上升；而体重、腰围知晓率和高危人群标准知晓率无明显变化。可能考虑随着年龄的增长，高血压、糖尿病患病率随之升高，相对关注的人群较多，同时在社区测量血压比较方便。详见表5.5.1。 表5.5.1 2019年平阳县18岁以上居民慢性病知识知晓率（%）
一、管理组织的建设情况 为加强我县慢性病综合防治工作的开展,建立和完善慢性病综合防治模式，全面落实基本公共卫生服务规范要求，不断提高慢病防治工作水平，2013年，我县成立由县长任组长的慢性病综合防控工作领导小组，下设办公室，基本形成了政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的综合防治工作模式。同时各街道也成立了慢性病综合防控领导小组，县卫生健康局成立了工作领导小组、业务协调小组及技术指导小组，疾控中心及各社区卫生服务中心也成立了相关慢性病综合防控领导小组、设置慢性病预防控制科。 二、慢性病防控相关部门和机构的工作职责、内容 卫健部门负责慢性病综合防控规划、计划和方案的制定，牵头协调各有关部门开展示范区创建工作，组织慢性病综合防控各项工作的具体实施。 发展改革部门负责将慢性病综合防控工作纳入全县经济社会发展总体规划之中，统筹兼顾，并负责对实施情况进行监督。 财政部门负责将慢性病综合防控工作经费纳入财政预算，保障慢性病防治专项经费和创建配套经费到位；建立资金扶持的长效机制，实现防治工作可持续发展。 宣传部门要建立慢性病综合防控定期宣传制度，结合宣传日重大活动，广泛开展慢性病防控主题宣传，普及慢性病防治知识。 教育部门负责开展学校健康教育与健康促进活动，将慢性病防控知识内容纳入中小学健康教育课程。开展系统内健康生活方式行为，创建健康生活方式行动示范单位、平衡膳食示范食堂。 民政局部门负责全县重症慢性病人及因病致贫家庭的救助，利用社会福利资金为社区提供群众健身设施，配合卫生健康局开展死因监测及漏报调查工作。 体育部门负责促进身体活动的支持性环境建设，组织开展社区健身操等健身活动方法培训与宣传，督促机关、企事业单位制订职工工间操制度并督促执行；积极宣传倡导步行、骑自行车等健康低碳的出行方式。 县文化广电新闻出版局负责开展慢性病防控知识的宣传、知识讲座以及宣传音像制品的制作与播放。 人社部门负责完善城镇慢性病参保人员的医疗保障机制，依据相关政策将相关防治费用纳入医保范畴。 总工会负责组织企事业单位职工开展体育健身运动，提高全民健康素质；大力倡导职工工间操活动，在机关企事业单位倡导建立“健康加油站”，定期开展自我体检，掌握自身健康状况。 妇联负责配合卫健部门面向家庭主妇、重点人群举办慢性病健康教育大课堂，开展慢性病防控知识讲座，倡导低盐低脂平衡膳食、控制体重的健康生活方式。 三、人员配备 各相关部门均由分管领导负责慢性病综合防控工作领导小组工作事宜，并有具体人员负责领导小组办公室具体慢病防控工作。县卫生健康局疾控监督科专人管理慢性病防控工作。 县疾控中心慢病防制科成立于2011年11月（平疾控[2011]8号），现有工作人员4人，设科长1名，负责常规慢病工作，包括死因监测、慢病健康教育、全民健康生活方式干预及基本公共卫生服务项目慢性病管理等。为提高慢病防控队伍业务素质和能力，县疾病预防控制中心采取专题培训、督导指导等多种形式强化业务培训和指导。2019年度参加省、市疾控中心组织的技术指导和培训4次，对基层医疗卫生机构开展集中培训2次，工作督导指导60多次。 基层医疗卫生机构均有专（兼）职慢病防治工作人员，共62名，县级医疗机构设预防保健科有慢病防治专业人员5名。县级医院与基层医疗卫生机构建立合作机制，定期开展技术指导培训，2019年指导培训4次。
七、主要问题分析 一、慢性病防控有关政策 平阳县委、县政府高度重视医疗卫生工作，加大对社区卫生服务工作的投入力度，相关部门先后发布一系列文件，从政策上提供了支持环境。
二、经费来源 从2013年开始，县政府将慢性病综合防控工作列入社会发展规划，并将所需经费纳入财政部门预算。县卫健局、县教育局、县文广旅体、总工会、残联等部门，在全民健身、“两癌”筛查项目、“直肠癌”筛查项目、“适龄儿童窝沟封闭”项目、“明眸皓齿”工程项目、基本公共卫生项目、学校心理辅导室建设、贫困精神残疾人补助等项目投入经费，有效推进我县慢性病示范区建设工作。
三、医疗机构和人员情况 平阳县疾病预防控制中心将慢性病防控工作作为中心的一项非常重要内容开展，以中心主任为领导、慢病科为成员班子、全中心积极配合的工作小组，一起协同开展慢性病防治的各项工作。慢病科简介如下： 慢病科主要负责慢性病非传染性疾病预防、控制技术制定及指导和组织实施；相关疾病信息收集和整理、统计分析、综合评价；相关疾病的流行病学调查及卫生学评价；居民病伤死因统计；承担中心交付的其他工作。 全科室共5人，开展死因监测、慢性病监测、慢性病综合防控等工作。 全县社区卫生院从事慢病防控人员数75人，社区卫生人力资源十分有限，难以形成有效的卫生服务网络以满足农村居民慢性病综合防治的需要。
平阳县疾控中心慢病科人员结构
卫生院慢病相关科室设置及人员配备情况表
四、医疗服务提供 全县医有疗卫生机构616家，其中疾病预防控制中心1家、妇幼保健院1家、县级医院3家、乡镇卫生院24家。以县级医院为牵头组建医共体3家，覆盖全县所有乡镇。床位数3842张，各类卫生技术人员5439人，其中执业医师1820人，执业助理医师688人，注册护士2115人。全县平均每千人拥有医生数和病床数分别为2.22人和1.92张。辖区医疗机构主要提供基本医疗服务、老年人康复服务、公共卫生服务等。 五、信息化建设 在社区卫生服务过程中，积极采用信息化手段整合社区卫生服务资源，实现居民健康信息“全程、全面、全息”记录、实时更新，建立动态的电子健康档案，目前全县慢性病患者的随访全部实现了信息化动态管理。 社区卫生服务网络平台目前只有随访数据库的部份报表分析功能，尚未与医疗机构诊疗系统、农民健康体检信息系统、职工体检信息系统和慢性病监测报告系统对接，未实现诊疗信息、随访信息、转诊信息、体检筛查信息、监测信息之间的互通互动，增加了慢性病患都随访干预的难度。 2020年各医院建立慢性病院内HIS建设，实现了慢性病报告与省网监测系统（HIS）对接，覆盖率100%。
六、主要死亡原因 期望寿命 2019年平阳县死因监测系统产生的0岁组期望寿命根据当年度出生数、死亡数、人口构成比产生估算值为79.49岁，比2018年的78.93岁，提高了0.56岁。 重大慢性病过早死亡率 2019年重大慢性病过早死亡率为10.00%。 婴儿死亡率 2019年全县婴儿死亡率为144.23/10万（男、女分别为122.93/10万、167.45/10万），新生儿死亡率为96.15/10万（男性61.46/10万，女性133.96/10万），5岁以下儿童死亡率为304.49/10万。 三大类疾病 感染性疾病和母婴疾病、慢性病、损伤中毒三大类疾病死亡各占5.81%、87.82%、4.00%。监测结果表明，目前平阳县居民的死亡谱是：慢性病占主导地位，损伤和中毒成为重要公共卫生问题，感染性疾病和母婴疾病还没有得到完全控制。 死因顺位 当前导致平阳县居民死亡的主要疾病是恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病，成为居民死亡的主要原因，占到所有死因的79.22%。前5位死因死亡率及构成依次为：恶性肿瘤168.09/10万、28.48%,位居各类死因之首；脑血管疾病108.26/10万、18.34%；心脏病102.39/10万、17.35%，呼吸系统疾病64.46/10万、10.92%，糖尿病24.38/10万、4.13%。 恶性肿瘤死亡共报告1489例，死亡率为168.09/10万，前5位恶性肿瘤为肺癌、肝癌、胃癌、大肠癌、食道癌，合计占恶性肿瘤死亡数的70.65%。 循环系统疾病死亡共报告1989例，死亡率为224.54/10万。最高的为脑血管疾病，死亡率为108.26/10万，占循环系统疾病48.22%。其次为心脏病，占45.60%。 损伤中毒（伤害）死亡个案209例，报告死亡率23.59/10万。损伤和中毒的前5位死因依次为意外跌落、机动车辆交通事故、淹死、机动车以外的运输事故、自杀，合计占全部损伤和中毒死亡的88.04%。
七、主要慢性病 通过调查发现慢性病患病率高，死亡率高，成为平阳县主要公共卫生问题之一。四种慢性病的报告发病率随着年龄的增加而呈上升趋势。除糖尿病发病率女性高于男性外，其他三种慢性病发病率男性均高于女性。 高血压患病率为35.05％，标化患病率21.37%。高血压在所有慢性病中患病率最高，成为最主要的慢性病，高血压病与心脑血管病的发生息息相关，因此重视对高血压的预防和控制，可以减少和不发生心脑血管急性事件或死亡。 糖尿病报告3734例，发病率为421.53/10万，男性发病率为413.51/10万、女性发病率为430.18/10万。糖尿病患病率为11.47％，标化患病率6.69%。预防糖尿病应平时养成良好的饮食和生活等习惯，经常进行体育锻炼，保持一个良好的心态。 冠心病急性事件报告358例，发病率为40.41//10万，男女分别为53.29/10万、26.52//10万。 脑卒中 报告脑卒中3106例，报告发病率为350.63/10万，男女各为405.25/10万、291.71/10万。 恶性肿瘤 （包含中枢神经系统的良性肿瘤）2019年共报告肿瘤病例2980例,发病率为336.41/10万，男女各为350.65/10万、321.05/10万。恶性肿瘤发病谱：全县合计前5位的恶性肿瘤分别是：肺癌、甲状腺癌、肠癌、胃癌、肝癌、；男性前5位的恶性肿瘤分别是：肺癌、肠癌、胃癌、肝癌、甲状腺癌；女性前5位的恶性肿瘤分别是：甲状腺癌、乳腺癌、肺癌、肠癌、宫颈癌。
八、慢性病危险因素流行情况 吸烟率 18岁以上男性居民的吸烟率19.06%，标化率19.12%。被动吸烟的情况普遍存在被动吸烟率为43.76%，需要进一步加强对被动吸烟危害的宣传和教育，营造无烟环境，保护不吸烟者，尤其使未成年人远离烟草危害。 饮酒率 18岁以上居民30天内饮酒率为27.52%，标化率29.79%，男女饮酒率分别为47.41%，11.45%。要让居民了解饮酒，特别是过量饮酒的危害，端正饮酒的态度，促使其改变饮酒习惯。 体力活动 18岁以上居民体力活动大部分人是轻、中度活动，轻度体力活动占64.70%;中度体力活动占31.97%。出行方式以步行为主，占42.13%，其次是摩托车（包括电动车）占18.50%，乘车占16.93%，自行车占12.92%，有9.47%的人基本待在家里。 体育锻炼 18岁以上平均每天进行主动性体育锻炼占15.99%。应提倡全民健身活动，采取各种措施鼓励和促进人群积极主动地参与体育锻炼。鼓励在工作场所开展工间操活动，倡导在适当的条件下尽量采取步行和骑自行车出行得交通方式。 超重、肥胖 18岁以上居民有1/3体重超过正常范围，超重率（BMI在24~28之间）为31.54%，肥胖率为7.46%，本次调查得到的中心型肥胖率为31.47%，标化率25.73%，男性中心性肥胖率为29.03%，女性中心性肥胖率为33.45%，以50至60岁年年龄组最高。应提倡全民健身运动，倡导“日行一万步，吃动两平衡”，以社区为单位制订社区居民减重干预方法和措施。 知晓率 慢性病高危人群标准知晓率为32.62%，人群体重知晓率为87.49%，人群腰围知晓率为76.19%，人群血压知晓率为73.10%，人群血糖知晓率为56.12%。应进一步扩大人群宣传力度，针对重点人群采取必要干预措施。
八、预期目标、主要对策与具体措施、评价标准
根据全县监测资料分析和专题调查结果，我们做出平阳县慢性非传染性疾病社区诊断： 一、防控重点人群 慢性病防控重点人群的确定： 1、平阳县65岁及以上人口占总人口的13.25%，已经进入老龄社会；恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸道疾病已成为严重威胁人群的主要疾病，65岁以上老人应作为社区重点防治对象。 2、监测资料显示高血压、糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤的发病率随着年龄的增加而上升，而35岁以上人群上升更为明显，已成为危害平阳县人民健康的主要问题，35岁以上人群应作为重点干预对象。 3、专题调查显示平阳县存在高脂血症患病率、超重肥胖率较高，男性人群吸烟率较高，人群饮酒率较高、食盐摄入量较高及主动性体育锻炼不足等问题，因而应将具有慢性病危险因素的人群纳入高危人群管理。 二、慢性病防控优先策略根据平阳县目前的慢性病防控的现状，设想今后工作重点有以下六方面： 1、政府层面：由政府牵头，协调各方面工作，明确卫健、文广旅体、财政、民政、教育多部门合作机制，多方动员，出台控烟政策、同时加大对吸烟、酗酒、缺乏运动和饮食不当对身体健康影响的宣传力度。例如把工间操、职工体检纳入机关企事业单位日常管理，加强对儿童青少年健康生活方式的培养。 2 、慢性病防控列入基层政府工作 政府应将慢性病防控工作列入基层政府的考核指标。乡镇、社区居委会应承担起社区居民健康之家、高血压俱乐部、糖尿病俱乐部等互助组织的活动，在社区内提供有固定的健康教育阵地。定期开展公益宣传活动，邀请临床专家进社区、机关企事业单位宣传慢性病防控知识，结合全民健康生活方式行动大力宣传，倡导健康生活方式，降低慢性病的发生率。 成立慢性病防控专家库（包含卫生管理、公共卫生、临床医学等多方面专家），结合公共卫生绩效考核，建立适用的指标体系，通过慢性病的发现率、规范管理率、控制率、人均医疗费用变化等方面进行评价。 3 、推进信息化工程，慢性病防控水平 应加强平阳县卫生信息化平台建设，建立以居民健康档案为基础的慢性病管理系统，实现融“疾病发现”、“高危人群管理”和“疾病访视”一体化的综合慢性病管理新模式，实现对社区居民疾病全程的监控和管理。社区全科医生在患者就诊时，利用建立的健康档案，对慢性病病人进行全过程的健康管理，使病人在区域范围内每一次的诊疗信息自动添加到健康档案中，形成健康档案动态管理，形成综合、连续、动态的一体化慢性病管理模式。通过信息平台对接，实现控制重复用药与检查，达到控制或减少慢性病人在医疗过程中的医疗费用，构建了医疗机构之间合理分工、密切协作，以病人为中心，合理使用医疗卫生资源的模式，有效解决“看病贵”问题。通过信息化的协同共享，还可以克服单病种管理模式，对于患有几种慢性病的病人，可分别报病，其诊疗信息可根据不同慢性病管理要求，分别将病人的信息自动生成、存储到不同疾病的管理系统中。医生可以在门诊病人就诊时，系统自动提醒医生进行慢性病管理，社区公共卫生人员和责任医生在随访前查阅慢性病管理系统中患者的疾病状况对患者进行针对性随访，确保一次访视能够完成对数种慢性病的随访和管理，提高了工作效率和管理效果。 4、大力培养与引进技术与人才，充实慢性病防制专业队伍 慢性病社区综合防制必须要有一支素质精良、技术过硬的专业队伍，才能承担起这个重任。我市慢性病防制专业人员，包括从事技术管理的防保人员和临床专家，到从事慢性病防制的全科医生都严重不足，业务素质有待提高。今后要加强对疾病预防控制中心的慢性病防制和健康教育人员、社区卫生服务管理人员、社区责任医、社区居委会主任等慢性病防制骨干的业务培训，内容包括慢性病防制，流行病学调查，健康教育技能，行为危险因素监测、死因和发病报告、患者随访管理等知识和技能。培训工作要有全面计划，形成制度，有步骤地进行。 5、在“三个环节”对“三类人群”做好慢性病防控工作 “三类人群”即一般人群、高危人群和患病人群；“三个环节”即控制危险因素、早诊早治和规范管理。应加强对一般人群的健康促进和健康教育工作，利用电视、广播电台、电影等大众传媒，举办讲座、学习班、联谊会、知识竞赛、黑板报，居民健康报、公开信、发放健康教育材料和健康教育处方等传播防制知识和技能；利用无烟日、高血压日、糖尿病日等卫生日开展健康教育活动，提高居民的健康知识知晓率。在危险因素的干预方面，工作重点应以运动、限盐为重点。调查中发现，运动在辖区有很好的群众基础，另外自然条件也有利于推广运动防病。社区卫生服务应多指导老年人科学运动，对参与者进行指导，并评出运动明星，起示范作用，由此推广适当运动概念。限盐是危险因素干预的另一重点，初步设想是先进行有关的健康教育，并采用现场演示、知识竞赛的形式加深成果。高血压和糖尿病的二、三级预防重点为35 －59 周岁人群，在防治中应特别注意有家族史的男性，可以尽早将其列入高危人群开展干预和管理。 6、加大财政投入 社区慢性病防治的财政补贴不足会影响社区慢性病防治效果。采取对策为：建议有关财政部门加大对社区卫生服务的投入，卫健部门亦应在做好本职工作同时，积极借助社会实体力量搞好健康促进工作。 三、目标 到2025年，初步建成与我县全面小康社会相适应的慢性病防治体系及工作机制，提高群众健康水平与生命质量，减少过早死亡和致残，延长居民健康期望寿命。具体目标如下： 目标1 防控工作机制建立健全。建成各级政府主导，相关部门密切配合的跨部门慢性病防治协调机制；健全疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构和综合性医院分工合作的慢性病综合防治工作体系。政府在应对非传染性疾病挑战方面起首要作用，将慢性病预防控制工作列入当地社会经济发展规划和政府重要议事日程，出台与慢性病防控和病人治疗相关公共政策，并组织实施；建立卫生、教育、民政、财政、文化、广电、体育等多部门工作协调机制，明确各部门职责，找出并落实预防和控制非传染性疾病的有效对策；动员全社会参与。 目标2 政策及经费保障水平不断提高。建立和加强我区预防控制慢性病的政策和规划，提高慢性病在发展领域中的优先地位并将预防工作整合到跨部门的政策当中，出台慢性病防控和病人治疗相关公共政策，将高血压、I(II)型糖尿病、脑出血(脑梗塞)、冠心病、精神病、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、尿毒症、器官移植患者的抗排异治疗、肿瘤放化疗等纳入医疗保险报销范围。将慢性病综合防控经费纳入当地政府预算，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加慢性病重大（专项）工作经费。 目标3 居民健康素养及自我保健能力不断提高。慢性病防控核心信息人群知晓率达85%以上；35岁以上成人血压、血糖和血脂知晓率分别达到80%、70%、40%；人均每日食盐摄入量降至6克以下；成年人吸烟率5年下降5%以上；经常参加体育锻炼人数比例达50%以上。社区患者自我管理小组覆盖率达到70%。 目标4 慢性病危险因素筛查及干预范围逐渐拓展。成人、儿童青少年肥胖率分别控制在10%、8%以内；适龄儿童窝沟封闭覆盖率达80%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内。 目标5 疾病管理水平有效提升。高血压、糖尿病患者规范管理率达到70%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%；40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内。 目标6 健康支持性环境不断完善。建设利于宣传慢性病防控知识、培养慢性病防控技能的支持性环境。健身场所或健康教育活动室在当地社区的覆盖率达到90%以上；中小学校开设慢性病健康教育课覆盖率达到100%及以上；工作场所工间操健身制度覆盖率达85%以上；各级卫生行政部门、医疗卫生机构全面实行禁烟，逐年提高卫生系统外无烟单位覆盖比例。 目标7 信息化水平不断提高。加强公安、民政、卫生等部门间人口(户口注销、出生上户口名单)、死亡信息等数据信息共享；辖区内县级以上综合性医院机构全部创建慢性病HIS系统并与浙江省慢性病监测信息管理系统实现数据对接，并逐步推广至中心卫生院；推动居民慢性病管理（健康档案）信息化平台建设，实现慢性病管理网格化，并与监测、医院诊疗信息共享。 综上所述，为让广大社区居民实现“小病在社区，大病进医院，康复回社区，保健不出门”的良好愿景，享受到“电话一响，医生到家”的便捷、高质量、人性化优质服务，为树立“以人为本”的服务理念，转变服务观念，提高服务质量，加强慢性病预防控制的相关研究，探索出一条真正适合慢性病预防控制的道路，并达到提高居民自我保健意识，降低或消除危险因素，促进全民健康的目的。 四、行动措施 慢性病是多种因素综合作用形成的，主要是不良生活方式所致，除环境污染、遗传、职业危害等因素外，吸烟过量饮酒、不当的膳食和缺少体力活动也都是危险因素。对与慢性病有关的行为因素分析，社区居民主要不良因素仍然是吸烟、缺少文体活动和体育锻炼、膳食不当、体质指数高，超重、肥胖和高血压水平高等。 调查发现社区人群超重率、肥胖率和腰围超标率还维持在较高水平，这提示我们今后开展社区慢性病综合防治工作，在对超重、肥胖进行干预中，还是应继续从改善人群的膳食结构、养成良好的膳食习惯、加强运动着手，加强宣传教育，通过开展各种群众喜闻乐见的活动来提高居民的健康知识知晓率和健康行为形成率。在众多的危险因素中，除年龄、性别、家族史外，其他因素都是可以干预的，因此慢性病综合防治，需全社会动员，以社区为基地，改变不良的行为习惯，从而降低慢性病对人群的威胁。 1、进行健康监测及干预。社区医生对所辖区内慢性病人进行动态管理，深入社区并进行危险因素的综合干预，对监测资料记录到慢病随访册中。 2、运用多种形式开展慢病的健康教育工作。深入持久地开展健康教育，社区卫生服务机构要“走进社区”，将保健知识、健康技能和服务送进社区。以健康知识讲座、板报、社区健康课堂、慢性病防治主题日宣传、分发健康教育材料、建立社区高血压和糖尿病人康复小组等居民易于接受的形式宣传慢性病防治知识和信息，组织专业人员或“榜样”人员讲解戒烟的方法与技巧、饮食的合理搭配、低盐饮脂饮食的方法、如何健康减肥与控制体重等以培养居民个人的健康技能，社区要积极创造健康的生活氛围、倡导健康的生活方式，如建设公共健身设施方便居民参加体育锻炼、开展争创无烟家庭活动、反对过量饮酒、推广低钠盐和低盐低脂食品、鼓励居民烹调多用植物油、多吃蔬菜和奶制品、少吃腌制品等。 对重点慢性疾病开展健康干预；重点开发中医药技术在高血压，糖尿病和冠心病预防中的应用，建立社区健康促进学校；丰富慢病俱乐部；慢病防治讲座；建立健康促进志愿者队伍；健康教育培训；发放健康处方、保健知识资料等。 3、完善35 岁以上病人首诊测血压制度。 4、通过信息化的协同共享，克服单病种管理模式。对于患有几种慢性病的病人，可分别报病，其诊疗信息可根据不同慢性病管理要求，分别将病人的信息自动生成、存储到不同疾病的管理系统中。医生可以在门诊病人就诊时，系统自动提醒医生进行慢性病管理，社区医生在随访前查阅慢性病管理系统中患者的疾病状况对患者进行针对性随访，确保一次访视能够完成对数种慢性病的随访和管理，提高了工作效率和管理效果。
五、评价标准 根据慢性非传染性疾病综合评估的需要，评价标准包括以下几个方面： 1、慢性非传染性疾病流行趋势和效果的评价标准 (1) 高血压患病率、糖尿病患病率。 (2) 恶性肿瘤发病率、脑卒中发病率、急性心肌梗死发生率。 (3) 慢性病总死亡率及占居民总死亡的构成比、恶性肿瘤死亡率、心血管病死亡率、脑血管病死亡率。 2、危险因素的评价标准 (1) 预防和控制慢性病的核心知识知晓率、健康行为形成率。 (2) 新建居民小区安置健身器材和设施的比例、居民步行10分钟内可到达健身场地的比例。 (3) 吸烟率、男性吸烟率、女性吸烟率。 (4) 人均每日钠盐摄入量、食用油摄入量、新鲜蔬菜水果摄入量。 (5) 城乡居民经常参加体育锻炼的人数比例。 (6) 成人超重和肥胖率、高血压患病率、糖尿病患病率、血脂异常患病率。 3、健康管理的评价标准 (1) 35 岁以上人群高血压知晓率、治疗率、控制率、规范管理率。 (2) 35 岁以上人群糖尿病知晓率、治疗率、控制率、规范管理率。 4、慢性非传染性疾病防控工作的评价标准 (1) 制订与执行的政策。所颁布、修订和执行与慢性病防控有关的法律法规的数量和情况；慢性病预防控制综合规划、部门规划、慢性病预防控制专项行动计划等的制订与执行情况。 (2) 开展工作的情况。监测工作的覆盖人群、干预工作的开展情况、指南或规范的制订种类及执行情况。 (3) 能力建设的评价标准 疾控机构慢性病防制科的设置、人员数量及占单位人员总数的比例；举办技术培训班的数量和培训的人次数、接受上级业务培训的人（次）数和比例。 |
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