平阳县人民政府办公室文件

平政办〔2022〕103号

平阳县人民政府办公室

关于印发平阳县深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案的通知

各乡镇人民政府，县政府直属各单位：

《平阳县深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》已经县政府同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

平阳县人民政府办公室

2022年11月7日

（此件公开发布）

平阳县深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案

为贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，根据国家和省市医保、公安、卫健等部门关于深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作部署精神，为规范医保基金使用，加强医保基金监管，坚决维护医保基金安全，特制定本工作方案。

一、工作目标

加快医保基金综合监管数字化转型，强化医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，通过集中整治，抓点带面，点面结合，逐层突破，规范引导，推进医保基金全过程综合协调监管、合理规范使用、平稳可持续运行，有效防范化解我县参保人员在使用医保基金过程中存在的突出问题，建立切实有效的长效监管机制，坚决守牢医保基金红线，切实提升人民群众的获得感。

二、工作任务

（一）打击一批违规行为。充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段严惩“三假”等欺诈骗保行为，加强参保人员就医管理，规范定点医药机构医药服务和收费行为。集中整治分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、重复收费、分解收费、超标准收费、套用项目收费、串换（药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施）等违规行为。

（二）查处一批重点案件。建立医保、公安、卫健、退役军人事务等部门的信息共享机制，加强部门间数据筛查、比对和共享。加强欺诈骗保案件查处沟通协作，建立日常联络机制，及时通报日常工作信息和重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题。强化制度刚性，充分发挥医保、卫健等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批欺诈骗保重点案件，惩处一批违法犯罪嫌疑人员。

（三）曝光一批典型案件。定期开展专项整治形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，结合专项整治重点任务，及时曝光参保人欺诈骗保典型案例，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。

（四）树立一批先进典型。开展行业自律示范建设，组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。推进行业组织建设，充分发挥行业协会作用，加强行业自律管理，推进定点医药机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。

（五）建立完善长效机制。推进医保信用体系建设，开展医保信用体系建设行动，完成医保医师信用体系建设全覆盖；加强宣传教育，提高合规使用医保基金的法治意识；强化监测预警，深化大数据挖掘和智能审核等手段，及时发现欺诈骗保行为；完善举报奖励办法，畅通举报途径，激发市民举报积极性；建立医药机构自查自纠常态工作机制，着力提升医药机构对参保人员的规范诊疗意识；推进医药机构公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

三、工作步骤

（一）加强组织领导，做实做细工作准备（2022年11月）。成立专项整治行动工作专班（见附件），负责协调组织各成员单位开展相关工作。建立健全部门间协同监管、协调执法的综合监管工作机制，提升专项整治效率。召开全县深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作会议，动员部署专项整治行动。

（二）落实医药机构主体责任，主动开展自查自纠（2022

年12月—2023年1月）。医保、卫健部门组织定点医药机构，对2019年1月1日以来，对纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用进行自查自纠，督促定点医药机构强化自我管理监督，落实规范医药服务行为、促进合理检查用药、规范使用医保基金主体责任。医保、退役军人事务部门要动员相关管理对象对使用医保基金行为进行自查自纠，督促他们强化自我管理监督，落实规范使用医保基金主体责任

（三）广泛收集线索，开展集中整治（2023年2—5月）。根据大数分析据筛查疑点、定点医药机构和参保人员自查自纠、举报投诉线索、日常监管、疑似虚假票据甄别等情况，医保、公安、卫健等部门，对全县定点医疗机构组织开展联合检查。根据检查结果，区分不同情形分类处理。严格法律责任，加大处罚力度，涉嫌违法犯罪的依法移送公安部门，涉嫌违纪的移送纪检监察机关，其他问题按照部门职责分别移送卫生健康、药监等部门按规定处理。坚决杜绝以罚代刑，以协议处理代替行政处罚。集中曝光一批欺诈骗保典型案件。

（四）总结评估，完善机制（2023年6月底前）。及时评估打击整治成效、梳理总结专项整治发现的问题，完善线索移交、案情会商、联合督查、情况通报等工作制度，推进信息交换共享和互联互通，健全协同执法工作机制。卫健部门要负责完善诊疗规范、临床路径、临床诊疗指南，推进规范诊疗推广扩面。医保部门要引导定点医药机构加强内设医保部门和内控部门建设，督促定点医药机构落实问题整改，不能立查立改的要制定整改工作方案，明确责任人、整改措施和完成时限，对逾期未整改到位的严肃处理。各乡镇要加强对参保人员的宣传教育工作，提高他们遵守法纪意识。

四、责任分工

县医保局：牵头制定专项整治行动方案，落实专项整治行动动员会议筹备工作，组织协调专项行动日常工作。协助卫健、退役军人事务部门召开医保基金专项整治行动动员会。引导定点医药机构加强内设医保部门和内控部门建设，督促定点医药机构落实问题整改。收集、整理自查自纠结果及举报线索，对专项整治行动中发现参保人员欺诈骗取医保基金行为的依法依规予以处理。完成领导小组交办的其他工作。

县退役军人事务局：协助医保局开展数据调查梳理工作，宣传教育引导相关参保人员遵守法纪，合法使用医保基金，实时关注参保人员舆情动态，及时做好他们思想稳定工作。完成领导小组交办的其他工作。

县公安局：加强对医保等部门移交的案件线索，充分发挥公安机关侦查手段，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批欺诈骗保重点案件，惩处一批违法犯罪嫌疑人员。完成领导小组交办的其他工作。

县卫健局：召开深入开展医保基金专项整治行动动员会，部署医务人员开展自查自纠，进一步完善诊疗规范、临床路径、临床诊疗指南，推进规范诊疗推广扩面。对违反诊疗规范，导致参保人员违反使用医保基金的医务人员，按照相关规定予以处理。完成领导小组交办的其他工作。

县市监局：督促药店强化自我管理监督，规范药品购销行为，对违反购销规定的药店，按照相关规定予以处理。完成领导小组交办的其他工作。

县信访局：在专项整治过程中，对参保人员的上访、信访，要做好解释工作，督促乡镇、相关机关部门做好息访工作，做好与上级信访部门的沟通工作。完成领导小组交办的其他工作。

各乡镇：加强宣传工作，引导群众遵守法纪，合法使用医保基金。在专项整治过程中，对参保人员的上访、信访，要做好解释、息访工作。开展调查摸底，及时发现并提供参保人员违法使用医保基金线索。

五、工作要求

（一）提高政治站位。医保基金安全是事关人民群众切身利益的重大政治任务。各乡镇、各相关部门要切实提高政治站位，统一思想认识，以坚决的态度、扎实的部署、有力的行动，持续完善常态化监管工作机制，筑牢医保基金安全红线，促进医疗保障制度健康和持续发展。

（二）重视氛围营造。在专项整治中，要结合典型案例、曝光案例，加强对医保法律法规政策的宣传工作，警醒违法使用医保基金的参保人员和医务人员，提高他们知法守法意识，营造良好的社会氛围。

（三）要讲究工作方法。各乡镇、各有关部门在推进整治过程中，要始终着眼维稳大局，注意工作方式方法，及时掌握工作对象动态、舆情情况，确保把整治过程中可能出现的问题遏制在萌芽状态。

附件：平阳县深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作专班组成人员名单

附件

平阳县深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作专班组成人员名单

组  长：金献涛（副县长）

副组长：钱仁伟（县府办副主任）

黄方樵（县医保局局长）（常务）

林开胜（县退役军人事务局局长）

黄启敏（县卫健局局长）

成  员：周高培（县医保局党组副书记、副局长）

吴立斌（县退役军人事务局副局长）

吴合祥（县公安局副局长）

魏雪松（县卫健局党委委员）

宋进胜（县市监局副局长）

卢孔绸（县信访局信访督查专员）

孔繁望（昆阳镇副镇长）

徐星星（鳌江镇镇委委员、人武部长）

范叔熊（水头镇党委委员、人武部长）

毛传考（萧江镇党委委员、人武部长）

黄步梯（万全镇镇委委员、人武部长）

杨婵婵（腾蛟镇副镇长）

黄范杰（麻步镇党委委员、人武部长）

黄  霞（海西镇副镇长）

雷  健（山门镇副镇长）

吴云川（顺溪镇统战委员）

叶昌雷（南雁镇党委委员、人武部长）

陈  腱（凤卧镇党委委员、人武部长）

蔡国林（怀溪镇党委委员、人武部长）

苏  杰（南麂镇组织委员）

曾文锐（闹村乡副乡长）

钟夏昀（青街乡副乡长）

领导小组下设办公室，周高培兼任办公室主任，朱成（县医保局）、周宁（县医保局）、李仰程（县退役军人事务局）、张源（县退役军人事务局）、程米格（县公安局）、蔡海洁（县公安局）、陈自力（县卫健局） 王腾雁（县卫健局）任办公室成员。

抄送：县委各部门，县人大常委会、县政协办公室，县人武部，县法院，县检察院，各人民团体。

平阳县人民政府办公室                    2022年11月8日印发