|
各有关单位： 现将《平阳县高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革实施方案》发给你们，请遵照执行。 平阳县卫生健康局 平阳县财政局 平阳县医疗保障局 2022年5月20日 （此件公开发布） 平阳县高血压糖尿病全周期健康管理 推进分级诊疗改革实施方案 为推进分级诊疗制度建设，细化落实《浙江高质量发展建设共同富裕示范区实施方案（2021-2025年）》《浙江省深化医药卫生体制改革联席会议办公室关于进一步深化医药卫生体制改革“三医联动”“六医统筹”工作的通知》等文件要求，深入推进医药卫生体制改革，加快构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医秩序，就加强高血压、糖尿病全周期健康管理，推进分级诊疗改革，结合我县实际，特制定本方案。 一、工作目标 整合全县医疗卫生资源，构建以医共体为基础、县疾病预防控制中心为技术支撑的高血压、糖尿病（以下简称“两慢病”）分级诊疗服务体系，综合推进医保支付和基层补偿机制改革等配套措施，建立起医防融合、连续服务和分级诊疗协同机制，引导“两慢病”患者到基层就诊和管理。到2022年底，“两慢病”患者管理达到“两提高、两稳定、两降低”目标。即“两慢病”患者在基层医疗卫生机构门诊就诊率提高到70%以上，医共体牵头医院向基层医疗卫生机构转诊“两慢病”患者人数年增长率在10%以上；“两慢病”基层规范管理服务率稳定在60%以上，血压、血糖控制率稳定在45%以上和40%以上；稳定期“两慢病”患者在医共体牵头医院门诊就诊占比下降，“两慢病”患者并发症发病率有所下降。 到2025年，基本建成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局，“两慢病”基层规范管理服务率稳定在65%以上，“两慢病”患者并发症发病率明显下降，患者满意度达90%以上。 二、主要任务 （一）组建管理团队 1.组建基线调查团队。制定“两慢病”全周期健康管理的基线调查和监测评估方案。选择在萧江镇和水头镇开展基线调查，结合家庭医生签约服务，搭建基线调查团队，多部门联动、政府配合，多形式开展调查，积极搭建平台，鼓励群众参与，确保基础数据采集的准确性。 2.组建慢病管理团队。组建全专融合型家庭医生团队，每个团队至少配备1名全科医生、1名护理人员（或签约助手）和1名县级医院心血管或内分泌专科医生，其他成员可根据居民健康需求和签约服务内容选配。县疾控中心慢病防治专业人员深入家庭医生团队，全面参与“两慢病”患者管理。其中全科医生担任团队长，负责患者的日常健康管理与组织召集，专科医生负责疾病的诊断与治疗，护理人员（或签约助手）负责日常随访与健康教育，疾控慢病防治专业人员负责做好业务指导工作。 （二）提供技术保障 1.开展系统培训。组织开展慢病基线调查、诊疗规范、诊疗流程、两慢病管理规范、双向转诊等相关知识培训。各基层医疗卫生机构要加强慢性病诊疗管理团队建设，依托医共体牵头医院启动心血管骨干医生培训等项目，着力提升慢性病诊疗团队水平，保障“两慢病”全周期健康管理分级诊疗有序推进。 2.建设全-专服务平台。基层医疗卫生机构增设慢性病全-专慢病门诊（慢性病规范化联合诊疗门诊），实现抽血、血压体重测量、眼底照相、诊间结算、健康宣教咨询等一站式服务，通过启动全-专慢病诊疗人才培养，引进医共体牵头医院慢病专家和专科医生到基层慢性病联合诊疗门诊成立工作室等方式，提升在基层诊疗能力和就诊体验，引导“两慢病”患者在基层就诊。 3.建设上-下信息平台。建设家庭医生签约服务及慢性病线上管理系统，将医共体牵头医院专科医生纳入签约服务团队，实现慢病患者线上签约、检验检查和慢性病随访数据查询、线上咨询、随访评估和转诊，线上续方等功能，构建“预防+治疗+康复+随访”的全方位线上服务平台。将县级专科号源接入基层HIS诊间，按照“社区预约优先”原则，优先向基层医疗卫生机构倾斜专家门诊号源和住院床位。完善医疗信息资源共享服务，实现诊疗、用药、检查检验结果、健康档案等信息共享，实现诊疗业务协同、预约转诊、“两慢病”在线管理和数据共享等，提升慢性病规范诊疗水平。 各基层医疗卫生机构上转流程：全科医生根据“两慢病”患者病情变化，判断患者符合转诊标准，经患者和/或家属知情同意，为其联系医共体牵头医院（平阳县人民医院、平阳县第二人民医院、平阳县中医院），经上级医院专科医生确定患者确需上转的，通过信息平台将患者上转。 医共体牵头医院接诊上转患者及下转流程：接诊基层上转的患者并进行门诊或住院诊治，将经治疗稳定、符合下转标准的患者，在患者和/或家属知情同意下，通过信息平台下转至各基层医疗卫生机构。 （三）探索运行模式 1.建立诊疗模式，完善签约服务。 建立“两慢病”门诊诊疗和管理在基层，住院在上级医院的分级诊疗服务模式。医共体医院牵头成立“两慢病”专家工作组和下沉“两慢病”专科医生，并逐步减弱“两慢病”普通门诊。引导“两慢病”就医患者基层首诊，医院慢病专家和专科医生下基层坐诊，定期开展“两慢病”联合门诊。慢病专科医生加入家庭医生团队，强化医生签约服务，以家庭医生签约为连接点，强化“两慢病”管理对象群众黏合度。构建专家团队与患者沟通的桥梁，做好专家下沉的群众召集与宣传，为分级诊疗提供基础保障。 2.制定分级诊疗标准，突出全程管理。 基层医疗卫生机构负责“两慢病”的临床初步诊断，按照疾病诊疗指南和规范制定个性化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，在医共体牵头医院协助下开展专科体检和并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；注重中西医结合、中西药并用；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。 全专融合型家庭医生团队可开展多学科交叉慢病综合管理，每季度对管理对象诊疗效果进行评估。针对诊疗效果不良的对象，邀请专家进行分析及时调整治疗方案，科学安排转诊，统筹整合医共体各单位之间的卫生资源，实现管理服务对象的连续性、整体性和全程性。 3.开展全周期健康管理，实施分级诊疗服务。 全专融合型家庭医生团队按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求，参考《国家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》对“两慢病”患者进行全周期健康管理。全科医生要与医共体牵头医院专科医生协商为“两慢病”患者制定适宜的治疗和管理方案，确定治疗管理目标，团队成员分工协作，对“两慢病”患者进行规范的药物治疗、持续的生活方式干预和健康宣教、定期的随访管理、及时的转诊服务、年度的体检和评估，发挥中医“治未病”的作用，对“两慢病”高危人群进行调理。“两慢病”患者是全周期健康管理的责任主体，家庭医生团队要充分发挥患者本人的健康责任意识，引导患者参与治疗和管理方案的制定并进行自我管理。 基层医疗卫生机构的全科医生接诊“两慢病”患者并进行诊断，制定治疗方案。根据“两慢病”患者病情变化，判断患者符合转诊标准，经患者和/或家属知情同意，为其联系医共体牵头医院，经上级医院专科医生确定患者需上转的，通过信息平台将患者转至医共体牵头医院。 医共体牵头医院的医生接诊初诊“两慢病”患者并进行诊断，制定治疗方案，经判断可以纳入分级诊疗服务的，将其转至基层医疗卫生机构就诊和管理。医共体牵头医院接诊基层上转的患者并进行门诊或住院诊治，将经治疗稳定、符合下转标准的患者，转至基层医疗卫生机构。 专科医生定期到基层医疗卫生机构联合门诊出诊、巡诊，指导和支撑全专融合型家庭医生团队开展“两慢病”健康管理，对“两慢病”分级诊疗服务质量进行评估。 4.加强健康宣教，开展特色服务。 加大宣传动员“两慢病”患者参与签约和分级诊疗服务，由全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合。 利用社区文化礼堂宣传氛围，定期开展慢性病防治宣传，针对不同人群举办慢性病防治知识讲座，开展行为危险因素干预活动，定期发放慢性病宣传资料，开设健康咨询。制定相应的体育锻炼计划，组织、指导居民开展健身活动，定期对管理对象知晓率进行动态跟踪评估。 开展入户随访工作，基层医疗卫生机构提供中药服务、康复理疗等服务，同时优化基层“两慢病”药品品种和配药途径，适当完善基层医保政策，提升管理对象对基层医疗卫生机构的习惯性、信任度及依从性。医共体及其基层分院建立慢性病患者自我管理小组，将重点指标达标率、防治知识知晓率、就医依从性、医嘱及干预行为执行率等作为评价指标，考核全专融合型家庭医生团队工作绩效。 三、实施步骤 （一）前期准备（2022年5月-2022年6月） 通过分析全县慢性病发病率情况，结合专家意见，在全县范围内做好基线调查摸底（萧江镇和水头镇）、医保政策衔接、信息化建设及基层设施设备配备等准备工作，多种形式开展宣传发动，提高公众知晓率和参与积极性。 （二）全面启动（2022年7月-2023年3月） 1.宣传培训阶段（2022年7月-9月）：根据家庭医生签约服务和分级诊疗工作实施方案和细则，采取各种形式，以基层医疗卫生机构负责人、全体医务人员和所有社会公众为宣传对象，广泛开展分级诊疗的宣传工作。同时，开展相关人员的业务培训。 2.全面提升阶段（2022年9月-2023年3月）：完善信息化建设，探索基层首诊、双向转诊、分级诊疗相关流程及制度建设，同时不断改进家庭医生签约、双向转诊等信息平台建设，进一步完善家庭医生签约服务和基层首诊、双向转诊、分级诊疗工作实施方案。 3.监测评估（2023年1月-3月）:组织开展“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革的评估，形成评估报告。 四、相关保障 1.加强组织领导。成立以县政府分管领导任组长，县财政局、县卫健局、县医保局分管领导为成员的两慢病分级诊疗工作领导小组，主要负责协调相关部门做好“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革联动工作，建立部门联动机制。领导小组下设办公室在县卫健局，主要负责全县医疗资源统筹，医防融合，信息化建设及医疗资源整合工作，做好“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗工作的日常推进；县医保局负责改革医保配套政策的落实；县财政局负责统筹资金，合理安排“两慢病”改革必要的工作经费，保障改革工作顺利开展。 2.落实医保保障政策。根据浙江省医疗保障局等四部门《关于建立健全城乡居民医保慢性病门诊保障制度的指导意见》（浙医保联发〔2019〕7号）等文件精神，探索完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担。落实国家医保局等四部门《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》，对参加城乡居民基本医保的高血压、糖尿病患者，以二级及以下定点医疗机构为依托，政策范围内慢性病药品费用门诊报销比例达到50%以上，其中基层医疗卫生机构门诊不低于60%。对“两慢病”患者门诊降血压或降血糖的药物，按最新版国家基本医疗保险药品目录所列品种，优先选用目录甲类药品、国家基本药物及通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。完善“两慢病”门诊用药长期处方制度，保障患者用药需求。 3.强化考核结果运用。加强“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革纳入对医共体建设的改革任务和目标责任制考核。将“两慢病”患者签约率、基层就诊率、双向转诊情况、住院率、“两慢病”规范管理率、血压血糖控制率、医保费用支出情况等列为基层医疗卫生机构绩效评价指标，以结果为导向，加强改革成效的考核评估。进一步完善基层医疗卫生机构补偿机制改革方案，以适当提高标化工作当量值、细化慢病管理当量项目内容的方式，激发家庭医生团队参与改革的积极性，促进“两慢病”全周期健康管理的规范化和精细化，提高健康管理质量和管理效率，提升“两慢病”患者的感受度和满意度。建立基层医疗卫生机构基层就诊、双向转诊考核机制，将其纳入基层补偿机制中，并适当加大分级诊疗工作量比例，考核结果与医疗机构年度绩效考核、基层医疗卫生机构绩效工资总量核定同步挂钩。
附件1 “两慢病”改革任务清单
附件2 慢性病一体化门诊建设标准和服务规范 一、建设原则和服务要求 （一）建设原则。原则上主要在乡镇卫生院建设，有条件的一体化村卫生室可参照建设。 慢性病一体化门诊应设置在相对独立的区域，内部功能布局合理，服务流程便于诊疗和健康管理，能为高血压、糖尿病等慢性病患者提供一站式规范化服务，具体包括诊前服务区（室）、候诊区（健康宣教区）、全科诊室、检查区（检验样本采集室、无创检查室）等，所有功能区宜在同一楼层，区域内宜使用统一的徽标LOGO和标识标牌。 （二）服务要求。按照国家基层高血压防治管理指南、国家基层糖尿病防治管理指南、浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）等相关文件制定慢性病诊疗和管理流程，规范提供相关服务。 二、建设标准和服务流程 （一）诊前服务。 1．诊前服务区。 （1）建设要求。醒目位置装饰慢性病一体化门诊LOGO（有条件可设背景墙），配置候诊椅，环境温馨、空间宁静。标配电脑、打印机、自动身高体重仪、自助血压测量仪、快速血糖仪、腰围尺；选配门禁系统、复印机或扫描仪、视力表、中医体质辨识仪、签到机和其它自助服务设备等。慢性病一体化门诊LOGO宜采用温州市统一的特色标识和色系。 （2）服务流程。由医生助手（护士、志愿者）在诊前服务区做好诊前健康管理，提供体温、脉搏、血压、身高、体重、腰围、体质指数（BMI）、糖尿病患者足背动脉检查，有条件的可提供视力检测、中医体质辨识等健康指桥监测服务；负责问询健康情况和采集相关资料，复印（扫描）患者外院住院、检验检查报告等并留档存放；记录高血压、糖尿病等慢性病患者诊间随访有关内容，在医生诊疗前完成健康档案信息核对，开展适宜的个性化健康教育等。对于门诊人次较多的机构，诊前宜设置二次分诊流程，以保持良好的就医秩序。 （3）信息化支撑．完善区域全民健康信息平台，贯通上下级医院的分级转诊信息通道，整合区域医院信息系统（HIS）与电子健康档案等系统，建立快捷、高效、智能的诊疗服务流程，实现慢性病一体化门诊的全流程业务数据信息化实时采集，形成慢性病健康管理多方参与、数据多方共享的新型数字健康服务模式。 2．候诊区（健康宣教区）。 （1）建设要求。配置候诊椅、宣教影像设施、宣教资料、饮水机；选配电子阅览设备、叫号显示屏、书籍及其他服务设备等。 （2）服务流程。按计划安排宣教内容及宣讲者（医生、护士、其他专业人员）并上墙公示提醒；滚动播放健康宣教内容；适时组织慢性病患者开展同伴教育。 （二）诊中服务（全科诊室或全专科联合门诊）。 1．建设要求。要求独立诊室，配置电脑、打印机、诊疗桌、诊疗椅、诊查床、洗手设施等，配备诊间结算系统、全科诊疗设备等。 2．服务流程。全科医生按临床诊疗路径对慢性病患者进行诊治，开展健康指标动态监测及并发症筛查，对慢性病患者进行综合评估，列入分级分层健康管理，给予药物调整、辅助治疗及个性化健康教育和生活方式指导，为患者预约下一次就诊时间；对需要转诊的慢性病患者实施精准转诊。及时将本次就诊相关信息录入系统，与护士或医生助理做好衔接，确保信息的真实性、完整性和时效性。 （三）检查区（室）。 1．建设要求。基层医疗卫生机构在已有B超、心电图、放射、检验等医技科室基础上，可在慢性病一体化门诊区域设置辅助检查区（室），选配免扩瞳眼底照相机、糖尿病足筛查诊断箱、肺功能检测仪、幽门螺杆菌检测、人体成分分析仪等设备，配备卫技人员，能在检查区（室）为患者提供采血及相关检查项目，方便慢性病患者诊疗检查。 2．服务流程。护士或医生助理为慢性病患者预约检查项目，让患者经绿色通道到相应检查室检查。对于检查设备暂时不足的基层医疗卫生机构（应预留检查区空间），可依托县域医共体牵头医院等医疗资源，通过移动下沉医疗设备的方式，安排固定时间，为预约的慢性病患者提供一站式便捷服务。 （四）诊后管理。 1．建设要求。诊后管理一般在诊前服务区进行，利用信息化手段进行信息采集、填报和归档。对于信息化支撑不足的基层医疗卫生机构，可预留资料收集归档空间（资料室），配置纸质档案存储橱柜，按照一人一档的要求归集有关纸质资料，便于诊间随访时快速调阅。 2．服务流程。慢性病一体化门诊医护团队，应对当日诊疗的慢性病患者进行回顾梳理，对诊间来不及完成的健康管理信息资料、检验检查资料进行及时补充、完善和归档，并录入信息系统；根据患者就诊及检验检查指标情况进行评估，给予预约复诊、联系转诊等服务。开展慢性病患者诊后的分级分层随访管理，按照随访评估周期出具评估报告，及时提醒预约的慢性病患者按时复诊。 附件3 高血压分级诊疗技术方案 为做好“两慢病”分级诊疗技术方案及管理规范，明确患者在医共体内部、医共体之间和县域内向县域外转诊管理办法，按照国家卫生健康委和国家中医药管理局《关于印发县域慢性肾脏病等慢性疾病分级诊疗技术方案的通知》，结合我县实际，现将高血压分级诊疗技术方案制订如下。 一、县域不同医疗机构功能定位 （一）村卫生室 村卫生室负责开展高血压相关健康教育，筛查、识别高血压患者，对已确诊的高血压患者进行长期随访管理，包括生活方式指导、监测血压、提高患者依从性、根据患者情况进行转诊或在上级医师指导下调整降压药物等。针对村医年龄普遍偏大、电脑信息输入及相关操作不熟练等特点，建议有条件时为村卫生室配备智能辅助设施或工具，以便能将信息及时上传及进行既往信息查询。为患者提供基本医疗、公共卫生和健康管理服务，有条件的村卫生室开展中医药健康教育和中医药早期干预工作。 （二）乡镇卫生院 参考基层高血压诊治与管理指南，规范化管理高血压患者，使用安全有效、价格合理的降压药，努力实现降压达标。力所能及地开展高血压防治工作，包括定期随访及开展高血压健康宣教等。负责所辖区域高血压的筛查，完成高血压患者（包括部分有并发症的高血压患者）的诊断及基本治疗。通过问诊、查体及简单辅助检查（血常规、尿常规、血生化、电解质及心电图等），进行简易高血压危险分层，并给予药物治疗。对于起病急、症状重、疑似继发性高血压，以及服用多种降压药物无法控制的难治性高血压患者，需上转至县级医院，并接收由县级医院转回的已诊断明确和确定治疗方案且病情稳定的高血压患者，提供后续治疗和跟踪随访管理。负责中医诊断治疗、随访评估和村级医疗机构中医药健康教育培训。 （三）县级医院（医共体牵头医院） 县级医院负责高血压急症、合并心脑血管疾病的高血压以及下级医院因血压未达标转诊过来的高血压患者，以提高血压控制率为目标进行相应的诊治。指导村、乡镇级医疗机构进行正确的血压测量、合理的治疗以及改善生活方式等规范的高血压患者管理。对于转诊来的初诊高血压患者，进行血压水平、危险因素、靶器官损害及临床疾病的评估，制定合理的起始治疗方案。在有中医药服务能力的医院应结合患者实际情况制定规范化的中西医治疗方案。对于难治性高血压、不能处理的继发性高血压以及合并难以处理的靶器官损害或临床严重并发症的高血压患者，在诊治条件欠缺的情况下，需转诊至上级医院。负责乡镇医疗机构的高血压管理质量控制，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。建议：建立高血压的健康教育分级培训体系。已加入县域医疗共同体（以下简称“县域医共体”）的社会办医疗机构可在牵头医院统筹下参照本技术方案执行。
图1 县域高血压分级诊疗临床路径 注：①-⑮的具体内容对应文中相应编号的内容 三、双向转诊标准 （一）村卫生室上转至乡镇卫生院标准。 1.初次筛查疑诊高血压高危人群或高血压患者，需要明确诊断者。 2.高血压患者发现血压明显异常或控制不佳，或出现药物不良反应等，需要调整治疗方案者。 3.重度高血压且缺乏必备的药物控制。 4.疑似高血压急症及亚急症。 （二）乡镇卫生院上转至县级医院标准。 1.初诊转诊。 （1）血压显著升高≥180/110mmHg，经短期处理仍无法控制。 （2）疑似新出现心、脑、肾并发症或其他严重临床情况。 （3）妊娠和哺乳期女性。 （4）发病年龄＜30岁。 （5）伴大量蛋白尿或血尿。 （6）未使用利尿剂或小剂量利尿剂引起的低血钾（血钾＜3.5mmol/L）。 （7）阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗。 （8）双侧上肢收缩压差异＞20mmHg。 （9）因诊断需要到上级医院进一步检查。 2.随访转诊。 （1）至少三种降压药物（包括一种利尿剂）足量使用至少1个月，血压仍未达标。 （2）血压明显波动并难以控制。 （3）疑似与降压药物相关且难以处理的不良反应。 （4）随访过程中发现严重临床疾病或心、脑、肾损害而难以处理。 （5）合并重要器官损害或疾病需要进一步评估。 3.急诊转诊。 （1）意识丧失或模糊。 （2）血压≥180/110mmHg伴剧烈头痛、呕吐，或突发言语障碍和（或）肢体瘫痪。 （3）血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛。 （4）血压升高伴下肢水肿、呼吸困难或不能平卧。 （5）如考虑存在急性冠状动脉综合征可能，应以最快速度就近转诊至有条件进行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的医疗机构。 （6）其他影响生命体征的严重情况，如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快、突发严重全身过敏反应等。 4.有中医药治疗需求而乡镇卫生院不能提供相应服务者，或者中医药治疗效果不佳者。 （三）县级医院下转至乡镇卫生院标准。 1.已明确诊断的患者。 2.治疗方案明确，适合在基层医疗卫生机构进行后续诊疗或居家口服药物者。 3.病情稳定，适合在基层医疗卫生机构继续接受治疗者。 4.伴有并发症、治疗后病情稳定者。 5.诊断明确，中医药治疗方案确定，病情稳定的患者。 此项适合于具有上、下转诊条件的基层医疗卫生机构。 （四）乡镇卫生院下转至村卫生室标准。 1.诊断明确，并制定了长期治疗方案，近期不需要进行方案调整。 2.病情稳定，血压控制正常或已达标，已提供规范、稳定的药物治疗方案，需长期随访者。 四、患者筛查、诊断与评估 （一）筛查。（①③） 高血压可采用机会性筛查以及诊室筛查，以提高高血压的知晓率和治疗率。在高血压高危人群中开展高血压筛查，可获得较好的成本效益，高血压高危人群标准见表1。 表1 高血压高危人群③
注：BMI：身体质量指数（body mass index） （二）诊断与评估。（②④⑤⑦） 依据血压水平和相应的查体、生化学检查及设备检查等符合高血压的诊断标准（②）：非同日3次血压测量≥140/90mmHg，定义和分类见表2。 表2 高血压的定义及分类（依据分级水平）
注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的级别为准。 进行合理、规范的血压测量（④）。建议：在诊室使用经过国际标准化认证的医疗级的全自动电子血压计进行血压测量。在诊室坐位静息5分钟，之前不吸烟、不喝咖啡，用于测量的上臂平抬与心房平行，袖带宽度要适合于患者的臂围。鼓励高血压患者进行主动的家庭血压测量。在患者存在血压波动、临床考虑存在白大衣高血压现象、有明显靶器官损害时，在有条件的县级医院进行动态血压监测，不同血压测量方法的高血压诊断标准见表3。 表3 诊室及诊室外高血压诊断标准
注：* 平均血压 高血压一旦确诊，首先进行临床评估，按照危险分层决定高血压的管理方案。 1.病史采集。（适用于所有医疗机构） （1）高血压诊治情况。 （2）症状及伴随症状。 （3）个人史及治疗史的询问。 （4）家族史询问：高血压、糖尿病、早发冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）、脑卒中等家族史。 2.体格检查。（适用于所有医疗机构） （1）测量血压：上臂血压、双上臂血压。 （2）测量体重：BMI=体重（kg）/身高（m）2，测量腰围。 （3）心脏、血管、肺、腹部：触诊、叩诊、听诊（心率、心律、心音、杂音）。 （4）眼底：有无高血压视网膜病变（适用于能做眼底镜检查的机构）。 （5）确认有无下肢水肿。 3.实验室检查。（⑤⑦） （1）常规检查：血常规、尿常规。 （2）尿蛋白：微量白蛋白尿（试纸，适用于乡镇卫生院）、尿白蛋白/肌酐（适用于县级医院）。 （3）生化检查：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、空腹及餐后2h血糖、糖化血红蛋白、血肌酐、尿素氮、尿酸、同型半胱氨酸（适用于县级医院）、肝功能、血电解质（如血钾、血钠）。 （4）心电图。 （5）有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、动态心电图、颈动脉超声、胸部X线片、眼底检查等。 4.高血压的危险分层。（⑦） 高血压患者依据危险因素的多少、是否合并靶器官损害和临床疾病进行危险分层，分为低危、中危、高危和极高危，进而决定治疗策略。高血压危险分层及影响因素见表4、表5。 表4 高血压的危险分层表⑦
注：CKD：慢性肾脏病（chronic kidney disease） 表5 影响高血压危险分层的因素
注：BMI：身体质量指数（body mass index） 5.临床评估流程图： 高血压临床评估流程图见图2。
6.高血压的中医诊断与评估。（⑦） 遵循“四诊合参”原则，重点进行病史、中医症状与体征、舌脉象等综合信息采集，参照中华中医药学会发布的《眩晕病（原发性高血压）中医临床诊疗指南》和国家中医药管理局发布的《眩晕病（原发性高血压）中医诊疗方案》进行中医诊断和辨证。 五、患者治疗 （一）稳定期治疗。（⑧⑨⑩） 1.治疗目标。 高血压患者的治疗首先要降压达标。不论采用何种治疗，将血压控制在目标值以下是根本。同时全程管理高血压并存的心血管危险因素及临床疾病。血压控制目标值见表6、危险因素控制目标值见表7。 表6 高血压患者的血压达标标准
注：达标标准均为诊室血压 表7 高血压伴危险因素达标标准
2.健康的生活方式。（⑧） 生活方式干预贯穿全治疗过程，主要包括：限盐<6g/d，少坐多运动，BMI<24kg/m2，戒烟限酒。适用于各级医疗机构（县级医院、乡镇卫生院及村卫生室）。 3.高血压药物治疗。（⑨⑩） （1）启动药物治疗的时机。 1）1级高血压的低危风险患者：首先进行生活方式干预1～3个月，血压仍≥140/90mmHg时启动药物治疗。 2）1级高血压的高危患者以及2级及以上的高血压患者：不论危险因素如何，均立即启动药物治疗。 （2）药物选择。 建议优先推荐医保内的国家基本药物，包括：钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin II receptor blocker，ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂，以及单片固定复方（single pill combination，SPC）（包括传统SPC和新型SPC），均可作为高血压的基础治疗药物，尽可能选择有循证医学证据的药物。 降压药物推荐使用流程见图3。
注：A：ACEI 或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类CCB; D：噻嗪类利尿剂；传统固定复方：降压0号、珍菊降压片、复方降压片等。 （3）高血压患者的安全性评估。 了解药物的不良反应及心脑等重要脏器的血流灌注状况，注意药物的禁忌证（例: ACEI、ARB在双侧肾动脉狭窄>75%及妊娠者禁用），对高龄老年者、虚弱老年人降压速度不要太快，初始用药剂量不要太大。 （二）高血压急症及亚急症的识别及处理。（⑪⑫⑬） 血压突然和显著升高[一般SBP≥180mmHg和（或）DBP≥120mmHg]以上，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全表现，称之为高血压急症，需积极地采用静脉降压药物治疗。如不伴有上述器官损害称之为高血压亚急症，可采用口服药物治疗。 区别高血压急症与高血压亚急症的唯一标准，并非血压升高程度，而是有无新近发生的急性进行性的靶器官损害及功能异常。可疑高血压急症患者，应积极进行降压治疗。村卫生室及乡镇卫生院应常规备用高血压静脉用药。 1.村卫生室及乡镇卫生院。（⑪⑫） 一旦确诊高血压急症，应立即呼叫救护车准备转诊至县级医院。在转诊前应持续监测血压及生命体征，开通静脉通路，尽快静脉应用合适的降压药控制血压，注意避免口服短效降压药物，尤其不能舌下含服短效硝苯地平。应着重去除或纠正引起血压升高的诱因及病因，酌情使用有效镇静药，消除恐惧心理。 2.县级医院。（⑬） 高血压急症建议静脉用药治疗，根据受累的靶器官及肝肾功能状态选择药物。在不影响脏器灌注的基础上降压，将血压逐渐降至适宜水平，具体可参考《中国高血压防治指南（2018年修订版）》。 （三）中医药治疗（⑨⑩） 根据具体病情，参照中华中医药学会发布的《眩晕病（原发性高血压）中医临床诊疗指南》和国家中医药管理局发布的《眩晕病（原发性高血压）中医诊疗方案》，根据患者辨证分型合理选择中药和中医非药物疗法。 六、患者管理 （一）医疗机构管理。（⑭⑮） 1.医疗机构应对高血压患者进行管理与持续随访，村卫生室、乡镇卫生院及县级医院高血压管理随访频率、随访内容及年度评估见表8。 表8 高血压管理及随访
中医随访。血压稳定患者每3个月进行一次中医辨证；血压未达标或血压波动不稳定者，每2周至1个月进行一次中医辨证。 2.由村卫生室、乡镇卫生院建立患者健康档案和专病档案，及时做好电子信息登记和报告工作，并与居民健康档案相衔接，确保健康档案随患者转移。 3.充分发挥信息化支撑作用。加强信息化建设，推进互联网等技术在县域分级诊疗中的应用，逐步统筹县域电子健康档案和电子病历设计规范，推动实现县域医共体内转诊患者信息的互联互通、检查资料共享和结果互认。 （二）患者自我管理。 1.鼓励成立自我管理小组等互助组织，通过多种手段与其他患者交流经验。了解高血压的基础知识，加深对高血压的认识。参加健康教育，提高防治知识知晓率。提高医疗依从性，遵医嘱执行检查和治疗，定期随访，执行干预行为，并提高医嘱执行率、干预行为知晓率。 2.家庭血压测量：指导患者开展家庭自我测量血压，建议有条件的患者使用经过国际标准认证的合格的上臂式自动血压计自测血压。指导患者掌握测量技术和规范操作，如实记录血压测量结果，随访时提供给医务人员作为治疗参考。 3.夏季和冬季血压管理：患者坚持服用降压药，在夏季或冬季可能会出现血压显著降低或增高的现象，患者应该在换季前到医疗机构进行药物剂量或种类的调整，保持血压平稳达标。 4.保持健康的生活方式：减少钠盐摄入，增加钾摄入；合理膳食，平衡膳食；控制体重；戒烟，避免被动吸烟；不饮或限制饮酒；增加运动；减轻精神压力，保持心理平衡。 （三）中医健康管理。（⑭⑮） 1.中医健康状态评估，体质辨识或辨证。 2.辨证施膳：根据患者的证候分型、体质辨识和食物性味归经等综合判断结果给予膳食指导，同时指导管理对象控制脂肪和盐分摄入。 3.运动调养：为管理对象个体化选择恰当的运动方式(慢跑、快走、散步、导引、太极拳、八段锦、五禽戏、六字诀等)、运动量、运动时间和频率。 4.情志调理：为患者辨证选择不同的音乐和娱乐活动等，调畅情志，愉悦心情。 附件3 糖尿病分级诊疗技术方案 为做好“两慢病”分级诊疗技术方案及管理规范，明确患者在医共体内部、医共体之间和县域内向县域外转诊管理办法，按照国家卫生健康委和国家中医药管理局《关于印发县域慢性肾脏病等慢性疾病分级诊疗技术方案的通知》，结合我县实际，现将糖尿病分级诊疗技术方案制订如下。 一、县域不同医疗机构功能定位 （一）村卫生室 承担糖尿病一级预防（即在一般人群中开展健康教育，提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、戒烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，控制2型糖尿病的危险因素，预防2型糖尿病的发生）及二级预防（即在高危、糖尿病前期人群中开展健康干预，指导其进行自我管理，以便早发现、早诊断和早治疗；对已诊断的糖尿病患者预防并发症的发生）的责任，负责糖尿病高危人群筛查，并负责患者定期随访工作；有条件的村卫生室开展中医药健康教育和中医药早期干预工作。 （二）乡镇卫生院 负责所辖区域糖尿病筛查，开展糖尿病患者（含部分并发症）的诊断及基本治疗。对糖尿病高危人群、糖尿病前期及治疗后病情稳定患者进行随访评估。实施糖尿病患者年度体检，并发症筛查。对糖尿病诊断困难、并发症严重、治疗困难者，以及基层医师判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病，上转至县级医院。接收由县级医院转诊的诊断和治疗方案明确且病情稳定的糖尿病患者，提供继续治疗和护理服务。负责村级医疗机构健康教育培训。负责中医诊断治疗、随访评估和村级医疗机构中医药健康教育培训。 （三）县级医院（医共体牵头医院） 对疑似糖尿病急危重症患者进行评估、诊断及治疗。对需明确诊断和分型者、治疗困难及并发症严重患者，诊断明确并确定治疗方案。有中医药服务能力的医院应结合患者实际情况制定规范化的治疗方案。实施糖尿病患者年度专科体检，并发症筛查。接收上级医院下转的病情稳定的糖尿病患者，对超出自身诊疗服务能力的患者需上转至上级医疗机构。负责乡镇医疗机构糖尿病管理质量控制，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训；建立糖尿病健康教育分级培训体系。已加入县域医疗共同体（以下简称“县域医共体”）的社会办医疗机构可在牵头医院统筹下参照本技术方案执行。 二、分级诊疗服务路径
注：①-⑮的具体内容对应文中相应编号的内容 三、双向转诊标准 （一）村卫生室上转乡镇卫生院标准。 1.通过初步筛查，判定为糖尿病高危人群或疑似糖尿病，需要明确诊断者。 2.糖尿病患者发现血糖明显异常或控制不佳，或出现药物不良反应等。 3.疑似糖尿病急危症。患者出现意识障碍，呼气有烂苹果味，深大呼吸、皮肤潮红或发热，心慌、出汗，食欲减退、恶心呕吐、口渴多饮或腹痛等糖尿病疑似急危症。空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）≥16.7mmol/L，应高度怀疑高血糖危象；随机血糖＜3.0mmol/L，应考虑有严重的、需要关注的显著低血糖；以上任一情况应紧急转诊，并进行转诊前处理。 4.糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害者。急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变及黄斑病变导致的视力下降；糖尿病外周血管病变导致的缺血性症状；糖尿病神经病变导致的感觉及运动受损及靶器官损害；糖尿病足。 （二）乡镇卫生院上转至县级医院标准。 1.并发症严重者，主要指急性和慢性并发症需要紧急处理患者。 （1）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴意识障碍者[糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）、高渗高血糖综合征或乳酸性酸中毒]。 （2）糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或外周血管病变）确诊、治疗方案的制订和疗效评估在基层医疗卫生机构处理有困难者。 （3）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需紧急救治者（急性心脑血管疾病、糖尿病肾病导致的肾功能不全或大量蛋白尿、糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降、糖尿病外周血管病变导致的缺血性症状、糖尿病足等）。 （4）糖尿病足出现皮肤颜色的急剧变化；局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现；新发生的溃疡；原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和骨组织；播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象；骨髓炎等。 2.需要明确诊断和分型者。 （1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。 （2）治疗过程中，需要再次分型诊断者。 （3）儿童和年轻（年龄＜25岁）糖尿病患者，尤其疑似特殊类型糖尿病时。 （4）妊娠和哺乳期血糖异常者。 3.治疗困难者。 （1）血糖、血压、血脂长期治疗（3～6个月）不达标者或出现严重药物不良反应难以处理者。 （2）反复发生低血糖者。 （3）血糖波动大，基层处理困难或需要制订胰岛素强化治疗方案者。 4.其他。 （1）诊断明确、病情平稳的糖尿病患者，应由专科医师进行一次全面评估。 （2）基层医师判断患者合并需上级医院处理的任何情况或疾病。 5.对具有中医药治疗需求的糖尿病患者，出现以下情况之一的，应当转诊： （1）乡镇卫生院不能提供糖尿病中医辨证治疗服务时。 （2）中医药治疗效果不佳者。 （三）县级医院下转至乡镇卫生院的标准。 1.已明确诊断和确定治疗方案且病情得到控制。 2.糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制，近期不进行方案调整。 3.糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。 4.诊断明确，已确定中医辨证治疗方案，病情稳定的患者（且乡镇卫生院能提供糖尿病中医后续治疗服务时）。 5.医患双方均同意转诊的其他情况。 （四）乡镇卫生院下转至村卫生室标准。 1.已明确诊断和确定治疗方案且病情稳定。 2.糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制，近期不进行方案调整。 3.经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制较好，需进行定期随访、健康管理。 四、患者筛查、诊断与评估 （一）筛查。（①） 糖尿病筛查工作由基层医疗卫生机构负责。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》建议在一般人群使用糖尿病风险评分表（表1）评估糖尿病风险。对于成年人的2型糖尿病高危人群（表2），宜及早开始进行糖尿病筛查。 对发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量一次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。对筛查出的糖尿病前期人群，进行有针对性的健康教育，建议其每半年至少测量一次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。有条件可以开展糖尿病前期人群管理。空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）检测静脉空腹血糖和糖负荷后2h血糖。 考虑基层医疗卫生机构筛查的可操作性，可采用以空腹毛细血管血糖为初筛手段的分段式筛查流程：所有筛查对象先进行空腹毛细血管血糖检测；空腹毛细血管血糖＜5.6mmol/L为初筛阴性；≥5.6mmol/L为初筛阳性，其中≥5.6mmol/L且＜8.0mmol/L者进一步行OGTT试验，≥8.0mmol/L者仅检测空腹静脉血糖。注意识别疑似糖尿病急危症患者。 表1糖尿病风险评分表
注：判断糖尿病的最佳切入点为25分，故总分≥25必须行OGTT，确定是否患糖尿病。 表2成年人中2型糖尿病高危人群
注：BMI：身体质量指数（body mass index）；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol）；TG：甘油三酯（triglyceride） （二）诊断与评估。（②③④⑤） 目前我国糖尿病的诊断采用2011年世界卫生组织（WHO）推荐标准，以静脉血浆葡萄糖为依据，毛细血管血糖值仅作为参考。空腹血浆葡萄糖或75gOGTT2h血浆葡萄糖（2hPG）值可单独用于流行病学调查或人群筛查。理想的调查是同时检查FPG及2hPG。 糖尿病的诊断标准：糖尿病典型症状（多饮、多尿、多食及不明原因的体重下降）加上随机血糖≥11.1mmol/L或加上空腹血糖≥7.0mmol/L或加上糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L。无典型糖尿病症状者，需改日复查确认。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖升高，若无明确糖尿病病史，不可根据此时的血糖水平诊断糖尿病；须在应激因素消除后复查，再确定糖代谢状态。 《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》推荐在采用标准化检测方法[溯源到IFCC和（或）NGSP的检测仪器及其配套试剂]，且有严格质量控制①获得IFCC和（或）NGSP溯源认证；或②参加全国糖化血红蛋白正确度验证计划或中国糖化血红蛋白一致性研究计划成绩合格且室内质控CV＜2%（NGSP单位）、CV＜3%（IFCC单位）的医疗机构可以将糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（NGSP单位）[48mmol/mol（IFCC单位）]作为糖尿病的诊断标准。 我国目前采用1999年WHO糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病分4大类，即1型糖尿病（分免疫介导性和特发性）、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。 经培训考核合格的乡镇卫生院全科医师及县级医院专科医师和全科医师具备糖尿病的诊断资质，也可在机构内根据患者检验结果做出诊断，诊断有困难的患者，应及时转至县级医院。 根据2020年制定的《2型糖尿病分级诊疗与质量管理专家共识》对确诊糖尿病的患者需进行全面的初次评估，以掌握患者有无合并症、慢性并发症和靶器官损伤。 1.病史采集。（③） （1）年龄、起病特点（如有无糖尿病症状、酮症、DKA）。 （2）饮食、运动习惯、营养状况、体重变化；儿童和青少年要了解生长发育情况。 （3）是否接受过糖尿病教育。 （4）复习以往的治疗方案和治疗效果（如HbA1c记录）、目前治疗情况包括药物、药物治疗的依从性及所存在的障碍、饮食和运动的方案以及改变生活方式的意愿、血糖检测的结果和患者数据的分析使用情况。 （5）DKA发生史：发生频率、严重程度和原因。 （6）低血糖发生史：发生频率、严重程度和原因。 （7）糖尿病相关并发症和合并症史。 1）微血管并发症：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变（感觉性包括足部损伤；自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等）。 2）大血管并发症：心血管病、脑血管病、外周动脉病变。 3）合并症：高血压、血脂紊乱、代谢综合征、高尿酸血症。 4）其他：家族史、吸烟饮酒史、心理问题、口腔疾病等。 2.体格检查。（③④） （1）身高、体重、BMI、腰围、臀围。 （2）血压、心率、心电图。 （3）视力、眼底检查。 （4）甲状腺触诊。 （5）皮肤检查（黑棘皮、胰岛素注射部位）。 （6）详细的足部检查（望诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、膝反射、震动觉、痛觉、温度觉和单尼龙丝触觉）。 3.实验室检查。（③④） （1）血糖[包括空腹和餐后2h（或OGTT2h）血糖]。 （2）HbA1c：如果没有3个月内的结果，需要测定。 （3）在1年之内没有如下结果，需要测定。 1）血脂谱，包括总胆固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯。 2）肝功能。 3）尿微量白蛋白和尿肌酐，并计算比值。 4）血清肌酐和估算的肾小球滤过率（eGFR）。 5）1型糖尿病、血脂异常症和年龄>50岁的妇女需测定血清TSH。 注：DKA：糖尿病酮症酸中毒；HbA1c：糖化血红蛋白；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol)；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol)；eGFR：估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate）；TSH：促甲状腺激素（thyroid stimulating hormon）。 4.糖尿病慢性并发症评估。（⑤） （1）糖尿病肾病：每年检测尿常规2次，检测尿白蛋白/尿肌酐或尿微量白蛋白排泄率、血肌酐/尿素氮每年至少一次。 （2）糖尿病神经病变：评估患者神经病变临床表现，五项体征检查评估神经功能，每年一次，必要时上转可进行神经电生理检查等检查。 （3）糖尿病视网膜病变：检查视力和视野，散瞳后眼底筛查，无视网膜病变的患者每年进行一次检查，有视网膜病变患者应上转进一步评估，条件允许使用免散瞳眼底照相仪或远程诊断系统。 （4）糖尿病下肢血管病变（lower extremity arterial disease，LEAD）：对于50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行LEAD的筛查。伴有LEAD发病危险因素（如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者应该每年至少筛查一次。筛查方法包括足背动脉搏动检查，有条件可开展踝肱指数（ankle brachial index，ABI）的检查，必要时转至上级医院完成血管评估。 5.糖尿病的中医诊断。（④） 糖尿病的中医诊断遵循“四诊合参”原则，重点进行病史、中医症状与体征、舌脉诊等综合信息采集，综合评估患者病情。参考中华中医药学会2011年制定的《糖尿病中医防治指南》和2019年制定的《中医糖尿病临床诊疗指南》进行中医诊断和辨证。 五、患者治疗 （一）稳定期治疗。（⑥⑦⑨⑩） 1.治疗目标。 根据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》确定具体治疗目标。糖尿病的治疗应遵循综合管理的原则，包括控制高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖、高凝状态等心血管多重危险因素，在生活方式干预的基础上进行必要的药物治疗，以提高糖尿病患者的生存质量和延长预期寿命。根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度、低血糖风险等确定个体化的控制目标。 2.健康生活方式及危险因素控制。（⑨） （1）合理膳食。指导管理对象控制总能量的摄入、脂肪摄入和味精、酱油、腌制加工食品、调味酱等含盐量高食物的摄入。 （2）适量运动，控制体重。 （3）戒烟限酒。 （4）保持心理平衡。 3.中医健康管理。（⑩） （1）中医健康状态评估，体质辨识或辨证。 （2）生活质量测评。 （3）运动调养：坚持做适合自己的运动，应循序渐进、量力而行、动中有静、劳逸结合，将其纳入日常生活的规划中。选择个性化运动方式（如太极拳、八段锦等），合理控制运动量、运动时间和运动频率。有并发症的患者原则上避免剧烈运动。 （4）情志调理：指导患者合理选择音乐和娱乐活动等，调畅情志，愉悦心情。 （5）辨证施膳：根据患者中医辨证或体质辨识和食物性味归经给予膳食指导，同时，指导患者控制总热量的摄入、脂肪摄入和含糖、盐量高的食物摄入量。 4.药物治疗。（⑥⑦） （1）如果单纯生活方式干预3个月不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。 （2）降糖药物分口服类和注射类，注射类包括胰岛素和胰高糖素样肽-1（glucagon like peptide-1，GLP-1）受体激动剂。 （3）根据《2019年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》和《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》制定符合基层需求的2型糖尿病诊疗路径。 （4）个体化治疗与合理用药一致性原则综合评估T2DM患者病情（如病程、年龄、起始HbA1c、预期寿命、并发症等）、药物效果（作用机制、剂量、降糖效力和心血管获益等）、药物安全（不良反应风险、体重增加风险、低血糖风险和其他不良反应）以及治疗成本等。 （5）以安全控糖达标为导向的治疗策略不伴确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）或慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）及其高危因素（高血压和血脂紊乱等）的患者，以安全达标为基层糖尿病管理的主要原则。在控制血糖达标的基础上，应尽可能选择低血糖风险小的降糖药物。 （6）以ASCVD获益为导向的治疗策略。对糖尿病患者进行心血管风险分层（表3），T2DM患者合并确诊的ASCVD或CKD以及其他高危因素（高血压和血脂紊乱等）时，无论HbA1c水平如何，均应优先选择具有心血管获益的降糖药物。 表3 糖尿病心血管风险分层简易评估法
（7）乡镇卫生院与村卫生室。 1）乡镇卫生院：对确诊的2型糖尿病患者，根据指南推荐进行降糖药物的选择；对1型糖尿病患者，根据血糖水平给予相应的胰岛素治疗方案，并对患者进行糖尿病并发症和心血管风险的全面评估，有条件的可以制订或调整糖尿病治疗方案，主动予以单药治疗、联合治疗和基础胰岛素方案，根据血糖水平调整胰岛素剂量，并对患者进行心血管风险的初步评估。 2）乡镇卫生院治疗随访评估后病情稳定者可转至村卫生室，继续行为干预及药物治疗。村卫生室医师对治疗后病情稳定的糖尿病患者遵从专科医师或中医医师治疗方案以及随访调整剂量，进行健康教育及中医健康管理。对于糖尿病高危人群及糖尿病前期人群进行二级预防。在高危人群中开展糖尿病筛查、及时发现糖尿病、及时进行健康干预等，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生。在一般人群中进行一级预防，开展健康教育，提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、戒烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群整体的糖尿病防治意识。 （8）县级医院。 内分泌专科医师或中医医师参与糖尿病全程综合管理，对患者进行糖尿病并发症和心血管风险的全面评估，根据治疗目标调整治疗方案，主动予以单药治疗、联合治疗和各种胰岛素方案，对治疗困难患者可提供胰岛素强化治疗方案。 5.中医药治疗。（⑥⑦） 根据具体病情，参照中华中医药学会2011年制定的《糖尿病中医防治指南》、2019年制定的《中医糖尿病临床诊疗指南》根据患者辨证分型合理选择中药和中医非药物疗法。 6.并发症和合并症的识别和治疗。（⑤） 1型糖尿病起病5年和2型糖尿病患者诊断时应进行以下糖尿病慢性并发症和合并症的检查及随诊（表4），根据结果制定生活方式处方、药物治疗方案。 表4糖尿病患者并发症及合并症的检查要求
（二）糖尿病急危症的治疗。（⑧） 县级医院对糖尿病急危症患者进行治疗，治疗方案参照中华医学会糖尿病学分会《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》。 1.拟诊糖尿病酮症或酮症酸中毒者：对于随机血糖≥16.7mmol/L者，查尿常规，尿糖阳性、尿酮体阳性者，拟诊糖尿病酮症。行血气分析，及时建立静脉通道，生理盐水补液，小剂量静脉使用胰岛素。 2.拟诊糖尿病高血糖高渗状态者：对于随机血糖≥33.3mmol/L者，查尿常规，尿糖阳性、尿酮体阴性者，拟诊糖尿病高血糖高渗状态。及时建立静脉通道，生理盐水补液，小剂量静脉使用胰岛素，必要时采用连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）等治疗。 3.疑似严重低血糖的患者：随机血糖≤3.0mmol/L者，伴有或不伴有意识障碍，立即静脉或口服补充葡萄糖或替代物，并在15min后再次检测血糖进行评估。 4.中医药治疗。（⑧） 六、患者管理 （一）医疗机构管理。（⑪⑫⑬⑭⑮） 医疗机构应对糖尿病患者进行分类管理，不同类型患者进行分类干预（图2）。
1.糖尿病患者分类管理标准。 （1）常规管理：血糖水平比较稳定、无并发症或并发症稳定的患者。 （2）强化管理：已有早期并发症、自我管理能力差、血糖控制情况差的患者。 2.根据不同类型患者的分类干预。（⑬） （1）县级医院负责确诊、制定治疗方案，血糖稳定达标者不建议换药，如控制不达标或出现其他问题需要换药者建议咨询上级医师，每2周复查一次调整药物（可以通过远程），监测血糖，直至病情稳定。达标之后可转诊至乡镇卫生院及村卫生室。 （2）下级转诊来的糖尿病患者，应全面评估患者情况，符合上转标准者立即转诊上级医疗机构；不符合上转标准者，建议根据相关指南调整药物治疗方案，病情稳定血糖控制达标者可转回下级医疗机构复诊，诊断治疗有困难者继续转诊至上级医疗机构。 （3）各级医疗机构均应对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 3.糖尿病分类管理方式与内容。（⑫） （1）根据实际情况采取门诊就诊随访、村医上门随访、电话随访等方式随访，有条件者使用APP进行随访。 （2）随访的内容和频次如下： 表5 2型糖尿病患者随访内容和频次
注：常规管理面对面随访次数达4次，强化管理面对面随访达6次（推荐，非强制指标）；根据患者病情进展，每1年调整一次管理级别，如出现并发症调整管理级别。 4.糖尿病专病档案管理。（⑬⑭） 糖尿病患者由村卫生室、乡镇卫生院建立健康档案和专病档案，及时做好电子信息登记和报告工作，并与居民健康档案相衔接，确保健康档案随患者转移；县级医院应定期对建档患者进行病情评估和治疗方案调整。 5.对乡镇医院及村卫生室的培训及质量控制。（⑮） 应根据《糖尿病健康教育管理单位认证标准（2014-2015年修订版）》建立分级培训的体系和认证体系。 6.充分发挥信息化支撑作用。加强信息化建设，推进互联网等技术在县域分级诊疗中的应用，逐步统筹县域电子健康档案和电子病历设计规范，推动实现县域医共体内转诊患者信息的互联互通、检查资料共享和结果互认。 （二）患者自我管理。 鼓励成立由15～20例糖尿病患者组成的自我管理小组，每组开展包括糖尿病防治知识讲座、技能培训、同伴支持等活动，通过多种手段与其他患者交流经验。了解糖尿病的基础知识，加深对糖尿病的认识。参加健康教育，提高防治知识知晓率。提高医疗依从性，遵医嘱执行检查和治疗，定期随访，执行干预行为，并提高医嘱执行率、干预行为知晓率。 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
二、分级诊疗服务路径
