萧江镇人民政府，县有关单位：

2023年7月4日9时18分许，平阳县萧江镇温州梵宝文化发展有限公司厂房内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡,直接经济损失约130万元。事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》《平阳县人民政府关于授权平阳县应急管理局负责组织事故调查组对全县一般生产安全事故（含火灾）进行调查的决定》（平政发〔2019〕231号）等相关规定，县应急管理局会同县纪委县监委、县公安局、县总工会等单位人员成立事故调查组（成员名单附后）进行调查，通过调查取证和技术分析，查明了事故原因，分清了事故责任，提出了对相关责任单位及责任人员的处理建议和防范措施。现将《平阳县萧江镇温州梵宝文化发展有限公司“7•4”机械伤害事故调查报告》批转给你们，请对照提出的各项要求，认真吸取事故教训，并切实做好以下工作：

一、严格落实责任追究制度，依法及时做好对事故责任单位和责任人的处理工作。

二、认真落实各项整改措施，采取有效办法，提高防范各类事故的能力。

三、有关责任单位要将责任追究和整改措施落实情况形成文字材料，于2023年10月10日前报平阳县安全生产委员会办公室（联系人：叶繁荣，联系电话：057********19）。

平阳县人民政府

                       2023年9月18日

平阳县萧江镇温州梵宝文化发展有限公司

“7•4”机械伤害事故调查报告

2023年7月4日9时18分许，平阳县萧江镇温州梵宝文化发展有限公司厂房内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡,直接经济损失约130万元。事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》《平阳县人民政府关于授权平阳县应急管理局负责组织事故调查组对全县一般生产安全事故（含火灾）进行调查的决定》（平政发〔2019〕231号）等相关要求，县应急管理局调查人员于事故当天前往事故现场开展调查取证。2023年7月5日县应急管理局会同县纪委县监委、县公安局、县总工会等单位人员成立事故调查组（成员名单附后）。调查组成立以后，通过调查取证和技术分析，查明了事故原因，分清了事故责任，提出了对相关责任单位及责任人员的处理建议和防范措施，现将调查报告汇报如下：

一、事故发生单位基本情况及设备概况

温州梵宝文化发展有限公司位于浙江省温州市平阳县萧江镇西炉村、萧江村，法定代表人为*学禹，类型为有限责任公司，安全管理员为*正选，成立日期为2022年7月5日，注册资本为伍拾万元整，统一社会信用代码为913*************8W，经营范围：一般项目：组织文化艺术交流活动；乐器批发；玩具制造；乐器制造；乐器零售等。

发生事故的设备为一台四柱液压机，该机长2m，宽1.2m，高3m，重量约5吨，电源为AC380V、50HZ，指示灯电压为380V；该机主要由主机、液压控制系统、电气控制系统三部分组成，底部原有三根四方金属管，长宽高分别为13cm、10cm、150cm，其作用主要是加高、稳固液压机，维修和更换模具时便于液压推车进出操作。

二、事故发生经过及死者基本情况

（一）事故发生经过及救援情况。

2023年7月4日上午, 温州梵宝文化发展有限公司冲压工*新义在该公司一楼车间操作四柱液压机，擅自将车间内的手推液压叉车停放在四柱液压机旁的安全通道上，在叉车上摆放冲床作业工具当做配件平台使用。9时18分许，在四柱液压机起稳固作用的金属管出现打滑移动，后发生倾斜侧翻，*新义因所站位置附近空间被液压叉车占据，避让不及，被侧翻的四柱液压机砸中脸部，后被翻倒的液压机压住下半身。在听到机器倒塌的声音后，公司主要负责人*学禹和安全管理员温正选第一时间到达事故现场，立即拨打了120和110电话，并指挥现场人员用叉车将侧翻的四柱液压机移开，将受伤的*新义从侧翻的四柱液压机底下抬出。9时30分许，120救护车赶到现场，将林新义送往平阳县人民医院抢救，10时34分许，*新义经抢救无效死亡。

事故发生后，该公司立即召开公司全体员工会议并对事故进行通报，并聘请安全生产专家对事故现场及全部作业场所开展了一次全方面隐患排查后出具隐患整改方案，7月13日，公司将检查发现的24条安全生产隐患全部整改到位，其中对发生事故的四柱液压机底部的三根四方金属管全部拆除,用膨胀螺丝直接将机器固定安装在地面。

（二）死者基本情况和善后处理情况。

1.死者基本情况。

死者：*新义，男，51岁，汉族，住温州市平阳县昆阳镇坡*****号，身份证号为3****************1，是温州梵宝文化发展有限公司的冲压工，于2023年2月份入职。

2.善后处理情况。

2023年7月4日晚上，在萧江镇人民调解委员会调解下，温州梵宝文化发展有限公司和死者家属达成调解协议并赔付到位，善后工作已处理完毕，事故未造成社会不良影响。

三、事故原因

（一）直接原因。

1.*新义安全意识淡薄，违反液压叉车安全操作规程，擅自将手推液压叉车停放在安全通道上当做配件平台使用，造成操作作业区间距狭隘，四柱液压机发生倾斜侧翻时无法逃生，被侧翻的四柱液压机打击导致死亡。

2.加高、稳固四柱液压机的三根四方金属管与四柱液压机未采取焊接和固定措施，存在安全生产隐患，导致四柱液压机在长期作业时底下金属管发生打滑移动，造成四柱液压机发生侧翻。

（二）间接原因。

温州梵宝文化发展有限公司开展隐患排查治理不到位；公司主要负责人*学禹开展本单位的安全生产教育和培训不够深入有效；公司未及时制止和纠正*新义违反液压叉车的安全操作规程的行为。

四、事故性质

这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理意见

（一）*新义违规操作，对事故负有直接责任；鉴于*新义已经死亡，不再追究其有关刑事、行政责任。

（二）温州梵宝文化发展有限公司对事故发生负有责任；建议平阳县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条对温州梵宝文化发展有限公司予以行政处罚。

（三）温州梵宝文化发展有限公司主要负责人*学禹对事故发生负有责任；建议平阳县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条对*学禹予以行政处罚。

上述责任人员的行为，如涉嫌犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。

六、事故教训和防护措施

（一）温州梵宝文化发展有限公司要认真吸取事故教训，加强安全生产管理，认真贯彻执行安全生产的法律、法规、规章和有关国家标准、行业标准，健全完善安全生产各项规章制度并加以落实；要加强隐患排查整治，及时发现并消除安全隐患；要加强对工人的安全生产教育培训，提高从业人员的应急处置能力和安全意识，巩固安全生产基础。

（二）萧江镇人民政府要认真分析事故原因，总结经验教训；切实履行安全生产属地管理职责，加强对本行政区域内企业安全生产状况的监督检查，依法督促辖区内企业深刻吸取此次事故的教训；要加大对辖区内企业安全监管力度，扎实开展隐患排查治理，及时消除各类事故隐患，提升安全生产整体水平，全力防止类似事故发生。

附件：平阳县萧江镇温州梵宝文化发展有限公司“7•4”机械伤害事故调查组成员名单

附件

平阳县萧江镇温州梵宝文化发展有限公司

“7•4”机械伤害事故调查组成员名单