今年以来，平阳县医保局以党的二十大精神为指引，精准定位平阳医保发展的方向，强基础、促改革、优服务、防风险，在推进高水平医疗保障体系建设中，回应群众对医保工作新期待、展现医保部门使命担当。

一、上半年工作总结：

（一）聚集共同富裕，以惠民政策为依据，构建更加完善的减负帮扶机制。一是深入实施全民参保计划。引导灵活就业人员按规定参加职工医保，积极鼓励未参保人员参加城乡医保。加快“浙里惠民保”提质扩面，通过精准分类、降低起付线、学生筹资标准，提升保障额度、报销比例等来不断提升参保人数和参保率。2024年度城乡居民医保参保人数达到572539人，近5年来增幅最高。二是持续擦亮“医保纾困”品牌。2024年以来，投入1675万元资助28887名困难群众参加城乡居民医保，2024年1-7月，平阳县在册救助人员21494人，医疗救助资金支付2924.64万元。成立总规模368.47万元的“慈善医疗救助共富基金”，落实困难群众动态管理、人工排查、定期梳理等工作机制，实现了参保全覆盖、救助无死角、化解常态化。2024年度平阳困难群众医疗费用综合保障率达89.7%，全市位列第3。省市综合考核城乡居民基本医疗保险保障水平位列全市第一。三是积极发挥医保惠民成果。探索长护服务规范化管理体系，巩固参保成果。通过对存量失能人员进行分类梳理，分级管理，做好机构失能人员申请审核通过率、评估通过率两率统计和通报工作，提高机构人员申报质量。强化长期护理险日常监管工作，日常审核扣除违规 74人次、费用10603.54 元现场检查9人次，发现状态变更6人，状态变更退出4人，制发整改通知书3份，取消护理员资质1人。从2023年7月以来共评估受理156人次，目前共有170人享受长护险待遇共计拨付229.4万元。

（二）聚焦便民利民，以“化繁为简”为主旨，构建更加便捷的服务体系。一是异地就医“零跑腿”结算。目前，平阳县（跨省）异地定点医疗机构45家，异地定点医疗机构开通率100%，已提前完成省民生实事项目计划，另外，我县64家药店也全部开通异地结算，率全市之先实现定点医药机构异地结算开通率两个100%；目前跨省异地就医住院直接结算率89.55%，减轻了群众就医负担。二是医保服务“一刻钟”办理。全县66个乡镇社区、10个农商银行网点、3家县级医院均可办理医保业务，437个村设立村级医保服务点，实现医保15分钟服务圈；成功打造集医保业务咨询、受理、审核、反馈、监督、录像、评价于一体的医保业务可视化指导中心，实时指导群众家门口办医保。积极推进“全省通办”，推行医保业务周六“预约办”、实现6种特殊病无感备案、医保驻医院、医银结合等全面实现医保“妈妈式服务”，三是医保政策“全覆盖”知晓。依托两定医药机构、村级服务点等开展政策宣传、咨询，通过拍摄宣传片、发送短信息、开展送医送药活动等途径，宣传医保政策，目前共培训1次、政策咨询4场，覆盖80多家机构、3200多人次，发放宣传折页、海报等宣传品13000多份。

（三）聚焦群众急难愁盼，以“三医联动”为导向，培育医保改革新土壤。

一是深化中盖”项目，全力推进农村基本卫生保健体系建设。根据《中盖农村基本卫生保健项目（二期）重点疾病人群健康管理技术指导方案》，发挥医保支付“牛鼻子”作用，建立医保支付激励机制，实行两慢病人员按人头定额付费，通过医保付费方式改革“超支分担、结余留用”激励医疗机构做好重点人群健康管理，同时降低群众医疗负担和医保基金支出。近几年城乡门诊费用支出增长在10%以内。二是建立“三位联动”管理机制，探索医药集采全流程闭环管理。利用对县内医院的考核机制，探索建立“分级预警”、“定期提醒”、“考核运用”机制，我县创新建立“三位联动”管理机制，破解“招而不采，采而不用”问题，2023年以来，我县所有结束批次药品和医用耗材均完成目标采购任务，2023年通过集采节约医保基金6000万元，有关工作被浙江省政务信息报道。三是深化医保支付方式改革。在全市率先实行门诊按“人头结合点数”付费；改进住院DRGs病种付费标准逐步降低医疗机构的历史数据权重，提升医疗机构等级系数权重，增加人次人头比、个人自费比、CMI考核指标，从付费标准上倒逼医疗机构提高服务质量完善按床日付费方式，提高医疗机构收治需要长期住院的参保人员积极性。2020-2022三年间医保基金累计结余3294万元，提升了基金使用效率。四是开展口腔种植价格专项治理，聚焦口腔种植的医疗服务、种植体和牙冠价格等“三位一体”，综合施策推进口腔种植专项治理，实现“价降量升”，单颗常规种植牙主流价格从原来万元左右降至5000元左右，口腔专项治理以后，共种植超过1656颗，同期增长约16%，减轻群众种牙负担828万元。

（四）聚焦基金安全，以“管理质效”为抓手，健全更加完善的监管闭环服务体系。

一是强化办案超市，构筑基金安全“共治关”。建立基金监管工作联席会议，与公安、卫健等部门联合打击欺诈骗保行为，形成部门协同、有机衔接的工作机制。进一步强化了与纪检监察部门的联动协同，实现“追钱又追人”。二是强化指导检查，抓好基金安全“源头关”，通过严控两定机构准入、探索“四强四重”工作机制，通过动态考核、机制完善、日常稽核规范医保定点医药机构服务管理，提升两定机构管理质效，通过政策培训、警示教育，把好两定机构基金运行“安全关”；三是强化数字赋能，构筑“监管关”。打造实时智能监测云平台，实现了对109家两定医药机构全天候监管，融合多应用平台，业务“不找人”。四是强化行业自律，强化基金安全“自治关”。推动成立医保定点机构、医保医师、医保护士协会，通过季度“互学互比”等途径加强协会自律，规范医保医务人员的诊疗服务行为。此外，我局组建了社会监督员队伍，拓展社会监督渠道。上半年，我局通过两定机构自查自纠，以及综合巡查，共追回医保基金309.34万元，罚款9.64万元。。

二、存在的问题

（一）医保政策法规宣传精细化程度需进一步加强。虽然开展了丰富多样的宣传活动，但是宣传的广度和针对不同人群的差别化精细宣传方面有待加强。

（二）基金监管力量有待提升。虽已形成比较完善的监管体系，但是监管力量仍不足，一定程度存在“小马拉大车”的情况，距离“全领域监督、全方位监督、全过程监督”的目标还存在一定差距。

（三）医保服务增值化改革需持续推进。聚焦企业和参保群众急难愁盼问题、提升医保服务可及性方面还存在短板，一定程度影响了群众的获得感。

三、下一步工作计划

（一）“三个全覆盖”推进宣传，提升医保工作质效。1.开展“人人学业务、人人提能力”行动，实现内训全覆盖。在机关内部，领导班子、中层干部齐上阵，采取轮流授课的方式，提高干部职工对医保政策、业务的熟知度。2.开展“基层赋能力、水平大提升”行动，实现外培全覆盖。通过对两定机构工作人员的常态化宣传，提升两定机构整体的医保管理水平。依托医保可视化服务系统，开展两期线上培训，直达乡镇、社区、村级服务点工作人员，提升基层医保服务能力。3.开展“政策进万家、服务你我他”行动，实现外宣全覆盖。依托66个乡镇社区便民服务中心、437个村级服务点、109家两定医药机构打通宣传最后一公里，提升医保宣传的覆盖面、可见度，营造重视医保、关注医保、支持医保的社会氛围。

（二）强化基金全流程监管，守护基金安全。一是依托智慧医保系统，强化全流程大数据监测监管。鼓励定点医药机构主动对接智能监管子系统或系统中嵌入规则，开展事前提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保政策，合理合规开展医药服务。打造打造实时智能监测云平台，实现了对两定医药机构的全天候监管。二是坚持协同发力，多部门推动齐抓共管。充分发挥与公安、卫健、财政等部门的监管合力，加强数据信息共享，强化案情通报，积极开展部门联合执法，完善一案多查、一案多处工作机制。强化行刑衔接， 依法严厉打击医保领域违法犯罪行为。强化行纪衔接，加强对违法违纪公务人员的执纪问责

（三）探索医保服务延伸工作，推进增值化改革。积极探索设立医保驻院服务站、医保驻企服务站和医保基层服务站，为企业群众提供医保增值化服务，方便企业群众就近办理医保业务，提高企业群众满意度和获得感。中心深入走访对接了平一医、凤卧卫生院、鳌江镇曙东社区及部分企业，基本敲定了医保驻院服务站、医保驻企服务站、医保基层服务站建设方案并已着手实施，助力巩固15分钟医保服务圈。

（四）做好两定机构服务指导工作，提升两定机构医保服务能力。1.做好新增医药机构准入工作。将继续严格执行市局准入标准，评估优质的医药机构上报评审，并加强拟新增医药机构的准入学习培训，加强业务指导，助力营商环境提升，推动两定医药机构加强行业自律，提高医保基金的合规使用效能。2.定期对两定机构开展日常巡查指导，通过送服务进基层，结合最新的医保政策法规、违规违约案例等组织现场培训、学习考试等，推动两定机构认真履行医保协议管理让更多的医保医师（药师）等融入到医保政策基础学习中来，全面培育基层“医保明白人”，不断提升医疗保障服务质量和水平。

（五）进一步加强医保改革。1.推进付费方式改革全覆盖。推进住院按DRG、门诊按人头结合点数全覆盖医保付费模式，结合中盖项目叠加推进两慢病按人头付费，做好科学合理分析，精准下达预算。2.实行两慢病基层服药全额保障。补齐城乡居民医保慢性病保障短板，对城乡居民医保纳入签约对象实行基层服药全额保障，从源头上减少因病至贫返贫，提升我县参保人员医疗保障水平。