序号

项目名称

重点项目及目标任务

完成情况

1

全民医保深化工程

以实现覆盖全民、依法参保为目标，聚焦短板，分类施策，稳步推进全民参保工作，确保我县户籍和常住人口应保尽保，基本医疗保险参保率达99.7%以上。

2024年度基本医疗保险户籍参保率达到99.7%以上，处全市前列；惠民保参保44万，参保率57.14%，超额完成省里下达的50%任务，实现愿保尽保。通过全民医保深化工程，形成以基本医保为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险 、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障体系。

2

医保纾困携手共富工程

实现困难群众资助参保、医疗救助落实、高额费用化解三个100%，对全县特困供养人员、低保、低边等困难群众，在经多重医疗障后，个人自负费用超5万元以上部分进行高额费用化解，减轻困难群众医疗负担；资助困难群众参加商业补充医疗保险，通过多层次医疗保障增强困难群众获得感和安全感。

全年累计资助参保2.89万人，发放医疗救助5696万元，资助参保和医疗救助达100%；完成上年度高额费用困难群众相关数据梳理工作，及时推送给各有关部门，完成12名困难群众高额费用化解工作，共化解个人负担还超5万上以上74.12万元，化解率达到100%，提升了困难群众获得感和安全感。通过综合施策，2024年度困难群众综合保障率达到90.12%，全市位列第4。

3

医疗高地协同工程

推进医保支付方式改革，全市率先推行门诊按人头点数付费，建立两慢病按人头付费机制，助力我县中盖项目；开展药品耗材常态化采集工作，减轻群众就医负担。

完善医保支付激励机制，在全市率先实行门诊按人头点数付费，结合中盖项目两慢病人员按人头定额付费，通过医保付费方式改革“超支分担、结余留用”激励医疗机构做好重点人群健康管理，同时降低群众医疗负担和医保基金支出，2024年以来城乡居民医保支出增长率从7.59%下降至2.68%。我县创新建立“三位联动”集采闭环管理机制，通过横向分析、竖向提醒、底部考核等全方位推进药品耗材常态化采集工作，破解“招而不采，采而不用”问题，2024年全县药品和耗材费用下降约6000余万元。

序号

项目名称

重点项目及目标任务

完成情况

4

示范服务创建工程

积极推进“全省通办”工作，推行医保窗口周六预约办，进一步提升医保服务水平。通过助企服务站、设置24小时服务机等方式助推营商环境优化，提升“一号改革工程”走深走实。

实现医保业务“全省通办”所有乡镇全覆盖，方便异地参保群众就近办理医保业务，提高企业群众满意度和获得感。实现医保业务周六“预约办”，工作日预约，周六办理，让工作日没空外出办事的参保群众得以安心办理业务，提前完成该项县民生实事项目。在海西镇万洋党群服务中心建设医保服务站，放置医保自助机，方便园区企业群众随时随地就近自助办理医保业务，助力优化营商环境，提升“一号改革工程”走深走实。

5

幸福医保工程

进一步深化跨省异地就医直接结算工作，确保异地结算定点医院开通率达100%，减轻群众医疗费用垫付压力；聚焦“一老一小”，长期护理险参保人数达到22万以上；加强孤独症儿童医疗康复救治，孤独症门诊治疗享受住院医疗保障水平，全县儿童孤独症政策内报销比例≥60%。

持续优化异地就医医保直接结算政策，扩大直接结算医疗机构范围，简化异地就医备案手续。全县46家定点医疗机构异地结算开通工作顺利完成，开通率达 100%，居全市第一。截止2024年10月底，我县长期护理险参保人数已达到237418人，超额完成目标任务。将儿童孤独症纳入特殊病种范围，门诊治疗享受住院医疗保障水平，全县儿童孤独症政策内报销比例达70%。

6

基金监管亮剑工程

基于智慧医保大数据平台，推动基金监管提质增效；加强多部门联动，形成监管合力，持续推进定点医疗机构综合巡查工作，有力打击欺诈骗保行为；开展打击欺诈骗保宣传活动，形成良好舆论氛围。

1. 医保基金监管持续提质增效。全年完成对18家医疗机构的综合巡查工作，全年自查自纠、专项审计退回违规金额324.27万元，对8家医疗机构、2名参保人予以行政立案，暂停医保协议1家、暂停医保结算2家，追回违规金额26.54万元，行政处罚31.87万元，相关工作得到市局点名表扬。

2. 多部门协同合力不断增强。联合卫健局、市场监管局开展“双随机、一公开”检查工作，检查发现存在外购处方管理不规范、医保管理和内控落实不到位等问题，推动完成整改6家。

3. 基金安全人人参与意识显著提高。全年开展基金安全宣传覆盖80多家医药机构、16000多人次。由我局发现的线索移交公安办理的“5.9”专案，目前为省督办重点案件，全市涉及金额约2.2亿。刑拘相关人员8人。